Description clinique de la maladie indemnisable (octobre 2007)
I. Ulcération nasales
Définition de la maladie
Les ulcérations nasales dues au chrome sont le résultat de brûlures chimiques par action caustique.
Diagnostic
Elles prennent la forme d'un ulcère indolore, à l'emporte-pièce qui envahit le cartilage.
Evolution
Les ulcérations peuvent aller jusqu'à la perforation de la cloison nasale. La cicatrisation est lente et la reconstitution du cartilage pas toujours complète.
Traitement
Il n'y a pas de traitement spécifique.
Facteurs de risque
Facteurs d’exposition
La lésion se produit après contact de la muqueuse avec l'acide chromique ou des bichromates et est favorisée par l’humidité de la surface de contact.
Facteurs individuels
Il n'y a pas de facteurs individuels connus.
II. Ulcérations cutanées chroniques ou récidivantes
Définition de la maladie
Se dit d’une ulcération, tout processus pathologique aboutissant à la formation d’un ulcère se traduisant par une perte de substance au niveau de la peau, sans tendance à la cicatrisation spontanée.
Diagnostic
Sous le nom de pigeonneau («chrome hole» ou «chrome sore»), on désigne une ulcération par le chrome, torpide, très peu douloureuse, ronde ou ovale, à fond sanieux, entourée par un bourrelet dur, kératosique. L’ulcération centrale a 3 à 4 mm de diamètre et le bourrelet qui l’entoure, de 5 à 10 mm. Elle résulte du contact de la peau ou des muqueuses avec l’acide chromique, des chromates et bichromates de sodium ou de potassium, des bichromates d’ammonium. L’ulcération est amplifiée au contact des surfaces humides, comme le septum nasal, les conjonctives ou de plaies et d’abrasions du tégument.
Les pigeonneaux peuvent être simples ou multiples. Ils apparaissent volontiers à la face dorsale des doigts (principalement sur les régions articulaires et au pourtour des ongles), à la face d’extension des jambes, aux pieds, à l’abdomen, au visage et même au scrotum.
Le pigeonneau de la cloison nasale est un ulcère indolore, à l’emporte-pièce, qui envahit le cartilage.
Evolution
Les complications des ulcères du chrome sont avant tout d’ordre bactérien, pouvant aller jusqu'au panaris ou au phlegmon. Il n’y a par contre pas de risque de transformation maligne à court ou à long terme; de plus, il n’existe pas de lien entre ces ulcères chromiques et une réaction allergique potentielle. La présence de pigeonneaux s’accompagne toutefois d’un risque de néoplasie pulmonaire accru de deux à vingt fois.
Traitement
Le traitement des pigeonneaux comporte essentiellement l’application d’onguents antibiotiques. La cicatrisation est habituellement fort lente; la nécrose du cartilage nasal s’interrompt lorsqu’il est à nouveau recouvert par les tissus mous de surface.
III. Lésions eczématiformes
Définition de la maladie
Les lésions eczématiformes se traduisent sur le plan clinique par la présence d’un eczéma de contact allergique lié à la sensibilisation à l’allergène «chrome».
Un eczéma se définit comme une inflammation superficielle de la peau accompagnée de prurit et caractérisée par une éruption polymorphe formée d’érythème, de vésicules, de croûtes et de desquamation.
L’eczéma de contact allergique peut être défini comme un eczéma consécutif à l’application sur la peau d’une substance exogène agissant comme un haptène. Celui-ci déclenche une réaction d’hypersensibilité faisant intervenir des cellules présentatrices d’antigènes, telles que les cellules de Langerhans et les lymphocytes T.
Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique et doit tenir compte de plusieurs critères : la clinique, l’anamnèse et l’obtention de tests épicutanés (ou autres) positifs.
La clinique retrouve les différentes lésions citées dans la définition qui se succèdent généralement en 4 phases (phase d’érythème prurigineux, plus ou moins oedémateux ; phase de vésiculation ; phase de suintement ; phase de régression).
L’eczéma se traduit toujours, sur le plan anatomo-pathologique, par une «spongiose» (distension oedémateuse des espaces intercellulaires des kératinocytes) associée à l’«exoserose» (œdème du derme superficiel) et l’«exocytose» (migration dans l’épiderme de cellules inflammatoires d’origine sanguine).
Sur le plan clinique, l’eczéma de contact allergique peut se présenter sous différents aspects :
- l’eczéma aigu érythémato-papulo-vésiculeux accompagné de prurit ;
- l’eczéma «sec» érythémato-squameux ;
- l’eczéma lichenifié est en général un eczéma ancien, très prurigineux.
Selon la topographie, l’eczéma de contact prend des aspects différents :
- la peau de la face réagit précocement ;
- l’eczéma des mains et des doigts est le plus fréquent (dos des mains et des doigts).
L’eczéma de contact allergique se développe sur les territoires cutanés en contact direct avec l’allergène. Lorsqu’il s’agit d’un premier contact avec l’agent responsable, il n’apparaît en général que cinq à sept jours après le début du contact, parfois beaucoup plus tardivement. Cette période plus ou moins longue correspond à la phase d’induction de la sensibilisation allergique. Ultérieurement, chaque contact avec l’allergène entraîne la réapparition beaucoup plus rapide des lésions, c’est-à-dire après 24 à 48 heures. Ce délai ou période de latence correspond à la phase de révélation d’une réaction immunologique retardée.
L’anamnèse doit être minutieuse (chronologie des faits, sièges des premières lésions, évolutivité). Elle doit rechercher des facteurs professionnels (gestes, produits, action éventuelle de l’arrêt de travail…), vestimentaires, cosmétiques, médicamenteux…, mais aussi le rôle possible des substances liées à l’activité non-professionnelle ou aux activités de loisirs (jardinage, bricolage, entretien…).
L’anamnèse, aussi précise que possible, ne peut fournir que des indices de présomption. Elle doit être confirmée ou infirmée par la réalisation de tests épicutanés.
Les tests épicutanés visent à reproduire «un eczéma en miniature» en appliquant la substance suspecte sur une zone limitée de la peau (habituellement le dos). Ils doivent être réalisés par des personnes ayant l’habitude d’interpréter les résultats afin de valider les critères de pertinence du test et d’imputabilité de la substance. Les tests au bichromate de potassium peuvent être réalisés (seuls les sels de chrome sont sensibilisants: principalement les dérivés hexavalents [chromates et bichromates] et dans une moindre mesure les dérivés trivalents [sels chromiques]). Le chrome métal n’est en principe pas un allergène.
Un objet chromé ne provoque pas d’eczéma de contact chez une personne sensibilisée aux sels de chrome. Cependant, la sueur pourrait parfois solubiliser le métal sous forme trivalente.
Les sels de chrome se retrouvent dans de nombreux matériaux (étiologies professionnelles, domestiques [y compris pour l’alimentation]…). De très petites quantités de chrome peuvent entretenir les lésions.
Le diagnostic différentiel se fait surtout avec la dermite d’irritation (tableau comparatif). Il convient de signaler qu’un eczéma de contact allergique peut se greffer sur une autre dermatose préexistante.
Evolution
Si l’agent causal est supprimé, l’eczéma disparaîtra, surtout si une thérapeutique appropriée est mise en place.
Si le contact avec l’allergène est maintenu, les récidives seront régulières avec possibilité d’extension de l’atteinte cutanée (atteinte sur l’ensemble du corps) pouvant entraîner des tableaux plus graves.
Traitement
Le traitement comporte en priorité l’éviction des allergènes responsables. Toute autre thérapeutique est vouée à l’échec si une telle éviction ne peut se réaliser.
Le traitement local doit répondre aux règles générales du traitement des eczémas : compresses humides froides et pâte à l’eau à la phase aiguë, suintante ; préparations contenant un corticostéroïde aux phases subaiguë et chronique.
Il n’y a aucune désensibilisation envisageable dans les eczémas de contact allergiques professionnels.
Facteurs de risque
Les différents éléments repris dans l’apparition et l’évolution de la dermite irritative sont à prendre en compte comme facteur de risque de l’eczéma allergique.
Une peau irritée, agressée, sèche, ayant perdu ses fonctions «barrière» physiologiques évoluera plus facilement vers l’eczéma de contact en fonction de l’environnement.