Description clinique de la maladie indemnisable (octobre 2007)
I. Eczéma
Définition de la maladie
Les manifestations allergiques cutanées liées au nickel ont été décrites dès 1889, et jusqu’en 1930, l’allergie au nickel concernait essentiellement les ouvriers de la galvanoplastie.
Le nickel est un métal extrêmement répandu dans la vie de tous les jours. Il entre dans la composition de nombreux alliages. Il est l’allergène le plus fréquemment rencontré chez la femme (bijoux et accessoires vestimentaires). Chez l’homme, l’allergie au nickel est le plus souvent d’origine professionnelle. Le nickel est le plus fréquent des 3 700 allergènes reconnus.
Le terme dermite eczématiforme, s’il est classiquement utilisé en cas d’eczéma allergique, peut médicalement couvrir l’ensemble des eczémas et réactions eczématiformes liés à l’irritation et à l’allergie.
Un eczéma se définit comme une inflammation superficielle de la peau accompagnée de prurit et caractérisée par une éruption polymorphe formée d’érythème, de vésicules, de croûtes et de desquamation.
Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique et doit tenir compte de plusieurs critères : la clinique, l’anamnèse et l’obtention de tests épicutanés (ou autres) positifs.
La clinique retrouve les différentes lésions citées dans la définition qui se succèdent généralement en 4 phases (phase d’érythème prurigineux, plus ou moins oedémateux ; phase de vésiculation ; phase de suintement ; phase de régression).
L’eczéma se traduit toujours, sur le plan anatomo-pathologique, par une «spongiose» (distension oedémateuse des espaces intercellulaires des kératinocytes) associée à l’«exoserose» (œdème du derme superficiel) et l’«exocytose» (migration dans l’épiderme de cellules inflammatoires d’origine sanguine).
Sur le plan clinique, l’eczéma de contact allergique peut se présenter sous différents aspects :
- l’eczéma aigu érythémato-papulo-vésiculeux accompagné de prurit ;
- l’eczéma «sec» érythémato-squameux.
- l’eczéma lichenifié est en général un eczéma ancien, très prurigineux ;
Selon la topographie, l’eczéma de contact prend des aspects différents :
- la peau de la face réagit précocement ;
- l’eczéma des mains et des doigts est le plus fréquent (dos des mains et des doigts).
L’anamnèse doit être minutieuse (chronologie des faits, sièges des premières lésions, évolutivité). Elle doit rechercher des facteurs professionnels (gestes, produits, action éventuelle de l’arrêt de travail…), vestimentaires, cosmétiques, médicamenteux…, mais aussi le rôle possible des substances liées à l’activité non-professionnelle ou aux activités de loisirs (jardinage, bricolage, entretien…).
L’anamnèse, aussi précise que possible, ne peut fournir que des indices de présomption. Elle doit être confirmée ou infirmée par la réalisation de tests épicutanés.
Les tests épicutanés visent à reproduire «un eczéma en miniature» en appliquant la substance suspecte sur une zone limitée de la peau (habituellement le dos). Ils doivent être réalisés par des personnes ayant l’habitude d’interpréter les résultats afin de valider les critères de pertinence du test et d’imputabilité de la substance.
Le diagnostic différentiel se fait surtout avec la dermite d’irritation (tableau comparatif). Il convient de signaler qu’un eczéma de contact allergique peut se greffer sur une autre dermatose préexistante.
Le diagnostic étiologique :
Cliniquement, l’eczéma de contact au nickel présente quelques caractéristiques : l’éruption ne se localise pas uniquement à l’endroit de contact mais a tendance à se généraliser. En effet, d’une part, le nickel est transporté par les doigts à différents endroits du corps. D’autre part, les allergies de contact au nickel s’accompagnent souvent d’éruptions secondes ou «ides» généralement symétriques (plis des coudes, paupières, faces latérales du cou, faces internes des cuisses). On peut aussi rencontrer un prurit diffus se traduisant cliniquement par des papules excoriées à type de prurigo.
Il est parfois très difficile de poser un diagnostic différentiel entre un eczéma de contact au nickel accompagné d’éruptions secondes et un eczéma atopique.
Contrairement au chrome, le nickel métal ainsi que les sels de nickel peuvent être allergisants.
La transpiration, l’augmentation de température ainsi que la pression ou les frottements peuvent aider à dissoudre de petites quantités de nickel à partir d’objets métalliques, à favoriser la pénétration de l’allergène et à contribuer ou à entretenir un eczéma de contact.
Evolution
L’eczéma des mains dû au nickel est fréquemment chronique et est très rebelle à la thérapeutique. Des poussées ou des récidives pourraient survenir après ingestion d’aliments contaminés par d’infirmes traces de nickel. Dans ce cas, il prendrait plus spécifiquement l’aspect clinique d’un eczéma dysidrosiforme.
Traitement
Le traitement comporte en priorité l’éviction des allergènes responsables. Toute autre thérapeutique est vouée à l’échec si une telle éviction ne peut se réaliser.
Le traitement local doit répondre aux règles générales du traitement des eczémas : compresses humides froides et pâte à l’eau à la phase aiguë, suintante ; préparations contenant un corticostéroïde aux phases subaiguë et chronique.
Il n’y a aucune désensibilisation envisageable dans les eczémas de contact allergiques professionnels.
Facteurs de risque
Les différents éléments repris dans l’apparition et l’évolution de la dermite irritative sont à prendre en compte comme facteur de risque de l’eczéma allergique.
Une peau irritée, agressée, sèche, ayant perdu ses fonctions «barrière» physiologiques évoluera plus facilement vers l’eczéma de contact en fonction de l’environnement.