Description clinique de la maladie indemnisable (octobre 2007)
I. Atteinte suraiguë
Définition de la maladie
Il s’agit d’une intoxication par contamination massive par les substances listées dans l’intitulé du tableau qui sont des découpleurs des réactions de phosphorylation oxydative ; elles bloquent au niveau cellulaire la libération d’énergie sous forme d’ATP. Cette énergie se libère sous forme de chaleur entraînant une hyperthermie toxique.
Diagnostic
Une élévation rapide de la température centrale pouvant dépasser 41° C s’accompagne d’un malaise intense et d’une atteinte rénale par déshydratation aiguë ; elle peut entraîner la mort dans un tableau de collapsus et d’œdème pulmonaire.
Peuvent être associées une insuffisance cardiaque aiguë par myocardite toxique et une hépatite cytolytique aiguë.
Le diagnostic se fait sur l’anamnèse, le tableau clinique parfois associé à une coloration jaune de la peau quand il s’agit de dérivés nitrophénoliques. Il est confirmé par la mise en évidence de la substance toxique ou de ses métabolites dans les liquides biologiques.
Evolution
L’évolution létale est la règle.
Traitement
Il associe décontamination en cas de projection massive ou d’ingestion et traitement symptomatique de réhydratation, glaçage et administration d’hypothermiants centraux.
II. Intoxication aiguë ou subaiguë
Définition de la maladie
Il s’agit d’une intoxication d’intensité moindre mais de même physiopathogénie que celle visée en I.
Diagnostic
Le tableau clinique est dominé par une hypersudation massive réactionnelle à la libération endogène de chaleur.
Cette réaction adaptative de l’organisme s’accompagne d’une rapide perte de poids, d’une asthénie et d’un état de déshydratation avec insuffisance rénale fonctionnelle.
Dans un deuxième temps, lorsque les mécanismes adaptatifs sont dépassés, une élévation de la température centrale se manifeste avec gêne respiratoire.
Le diagnostic se fait sur l’anamnèse, sur le tableau clinique parfois associé à une coloration jaune de la peau quand il s’agit de dérivés nitrophénoliques. Il est confirmé par la mise en évidence de la substance toxique ou de ses métabolites dans les liquides biologiques.
Evolution
L’intoxication est réversible si le traitement est entrepris à temps.
Traitement
Il associe décontamination en cas de projection massive ou d’ingestion et traitement symptomatique de réhydratation, glaçage et administration d’hypothermiants centraux.
III. Manifestations digestives
Définition de la maladie
Il s’agit en fait d’un syndrome digestif aspécifique et isolé associant plusieurs symptômes: douleurs abdominales, vomissements et diarrhées.
Diagnostic
Le diagnostic se fait sur la notion d’exposition, l’élimination d’une autre cause et la présence de la substance ou de ses métabolites dans les milieux biologiques.
Evolution
Ce syndrome régresse sous traitement symptomatique.
IV. Irritation des voies respiratoires supérieures
Définition de la maladie
Les substances visées par le tableau et au premier plan le pentachlorophénol sont des irritants des muqueuses: ils entraînent donc, par contact, des phénomènes irritatifs de la muqueuse nasale (écoulement nasal, éternuement), de la muqueuse laryngée (raucité de la voix) et des conjonctives (larmoiement, douleurs oculaires, œil rouge).
Evolution
La guérison est obtenue par retrait de l’exposition et traitement symptomatique.
V. Dermites irritatives
Définition de la maladie
L’irritation cutanée regroupe par définition toutes les lésions non immunologiques subies par la peau au contact de différents agents physicochimiques. Les lésions sont extrêmement variées.
En dermatologie, on parle d’irritation, mais aussi de causticité et/ou corrosion. Ces derniers mots désignent une irritation majeure entraînant souvent des séquelles cicatricielles visibles (brûlures chimiques).
En cas d’irritation, les lésions épidermiques observées au microscope sont variées (nécrose cellulaire, vésicules, eczéma, œdème). Il existe aussi des altérations physiologiques de la peau, en particulier une sécheresse cutanée.
Diagnostic
Les dérivés nitrés du phénol et le pentachlorophénol pénètrent dans l’organisme essentiellement par la voie cutanée, cette pénétration est favorisée par l’humidité et la transpiration.
Les dermites d’irritation se traduisent par un aspect inflammatoire de la peau avec rougeur (érythème), picotement, sensation de cuisson et développement de placards érythémato-squameux sur la surface cutanée au contact avec la substance irritante dans les heures qui ont précédé le début de l’éruption. Les lésions sont généralement limitées aux zones de contact sans «atteinte à distance».
Si l’effet caustique est toujours collectif, l’effet irritant l’est plus ou moins (cf. facteurs de risques).
Les tests épi-cutanés sont négatifs et souvent inutiles.
Aux mains, les dermites d’irritation ont un aspect stéréotypé: atteinte du dos des mains et des doigts, les limites de l’érythème sont nettes. L’érythème, en fonction de la chronicité, devient squameux, hyperkératosique.
Le diagnostic entre dermite d’irritation et eczéma n’est pas toujours simple (tableau comparatif) et nécessite une collaboration médecins du travail, dermatologues, en particulier dans les centres de dermatologie professionnelle.
En dehors de ces manifestations classiques, les dinitrophénols peuvent entraîner de petites ulcérations cutanées lentes à se cicatriser. Par ailleurs, la manipulation et l’exposition à ces produits peuvent entraîner une coloration jaune des parties découvertes en particulier des ongles.
Evolution
De manière habituelle, une dermite d’irritation aiguë apparaît dans les heures qui suivent le contact ; elle disparaît rapidement après la cessation du contact.
Séparées de manière artificielle des dermites d’irritation aiguës, les dermites d’irritation chroniques sont consécutives à l’application répétée plusieurs fois par jour d’irritants ubiquitaires. Si les signes subjectifs sont le plus souvent sensation de picotement ou de brûlure, les signes objectifs associent l’érythème à des signes d’atteinte épidermique (sécheresse, hyperkératose, crevasses…).
Traitement
Outre l’éviction ou la réduction des contacts responsables, le traitement de l’irritation est essentiellement local: crème, pommade ou onguents seront utilisés en fonction de la sécheresse de la peau. L’utilisation d’un corticostéroïde faible est habituellement conseillée, en particulier dans la phase aiguë.
Facteurs de risque
Les dermites d’irritation sont habituellement multifactorielles. A côté des facteurs exogènes (microtraumatismes, irritants chroniques, environnement de travail…), il existe des facteurs endogènes qui peuvent expliquer la susceptibilité individuelle, ainsi le «terrain» atopique intervient indiscutablement pour certains salariés.
Enfin, si l’effet irritant est le plus souvent «collectif», il peut être individuel en fonction des facteurs qui modulent l’intensité de la réaction d’irritation (nature de la molécule, concentration, fréquence des contacts, environnement occlusif, température ambiante, état d’irritabilité de la peau).
VI. Syndrome biologique
Définition de la maladie
Le syndrome biologique pris en compte ici (moins de 1000 polynucléaires neutrophiles par mm3 de sang) correspond au premier stade de l’agranulocytose toxique due au mélange de pentachlorophénol et de lindane.
Diagnostic
Le diagnostic est porté sur le constat d’une neutropénie inférieure à 1000 polynucléaires neutrophiles par mm3 sur la numération formule sanguine, associée à l’anamnèse.
Evolution
Le syndrome biologique est transitoire et évolue vers la guérison sauf en cas de complications infectieuses.
Traitement
Il associe éviction de l'exposition et traitement symptomatique.