Description clinique de la maladie indemnisable (mai 2010)
Leptospirose
Définition de la maladie
La leptospirose est une zoonose de répartition mondiale mais surtout des pays chauds et humides (rôle des précipitations et de la chaleur). 650 à 1 000 cas, tout mode de contamination confondus, sont enregistrés par an en France, mais plus de la moitié des cas répertoriés sont acquis dans les DOM-TOM. En métropole, la maladie survient surtout en été (activités de loisirs et baignade), les régions les plus touchées sont la Franche-Comté, Champagne Ardennes, la façade Ouest (Bretagne exceptée).
Diagnostic
L'incubation est de 7 à 12 jours (extrêmes de 2 à 21 jours). L'expression clinique est polymorphe allant d'un syndrome grippal non spécifique à une atteinte multiviscérale possible (hépatique, rénale, neurologique, pulmonaire et/ou hémorragique).
La maladie associe à des degrés divers au début : fièvre, frissons, céphalées, douleurs internes (musculaires, articulaires, abdominales), parfois syndrome méningé. Une rougeur conjonctivale bilatérale est souvent constatée. Après cette phase de 4 à 7 jours, une amélioration transitoire survient pendant 1 à 3 jours.
D'autres signes peuvent ensuite apparaître conjointement à la fièvre :
- une atteinte hépatique avec ictère (maladie de Weil) survient dans 70 % des cas (les transaminases restent modérément élevées, la bilirubine inconstamment augmentée) ;
- une atteinte rénale présente dans 50 à 70 % des cas, se traduisant par une oligurie voire une anurie, une protéinurie, une leucocyturie et une hématurie (toujours en présence d'ictère). Une altération de la fonction rénale est possible (élévation de l'urée sanguine et de la créatinine sérique) pouvant nécessiter une hémodialyse ;
- des manifestations hémorragiques dans 2/3 des cas soit mineures (gingivorragies, épistaxis) soit viscérales dans les formes graves (hémoptysie, hémorragie digestive...) parfois accompagnées d'une thrombopénie ;
- une atteinte neurologique avec méningite dans 50 % des cas à laquelle peut s'associer une encéphalite avec troubles de la conscience, convulsions, délire... ;
- une atteinte pulmonaire parfois prédominante avec toux, essoufflement, douleurs thoraciques et hémoptysies fréquentes. A la radio de thorax, la présence d'infiltrats réticulo-nodulaires bilatéraux à prédominance périphérique est la manifestation la plus fréquente.
D'autres atteintes (cardiaques, oculaires, musculaires) sont également recensées.
Le diagnostic de certitude est biologique.
La leptospire est difficile à mettre en évidence en culture : lente (10 à 30 jours), elle nécessite des milieux spéciaux. La bactérie est présente dans le sang et le liquide céphalorachidien (LCR) durant les 10 premiers jours de la maladie, dans les urines à partir du 12ème et jusqu'au 30ème jour.
La sérologie par réaction d'agglutination microscopique au MAT est le seul test sérologique considéré actuellement comme fiable. Elle se positive après 10 à 12 jours et permet de définir le sérovar concerné. Sur le plan technique, elle consiste en un contact de dilutions du sérum de malade avec un grand nombre d'antigènes (cultures vivantes). La limite de positivité est la plus grande dilution pour laquelle sont demeurés libres (non agglutinés) 50 % au plus des leptospires.
Le taux de 1/100e est souvent considéré comme le seuil de positivité, mais il doit tenir compte de l'antigène et de la présence de coagglutinines devant faire répéter parfois le prélévement. Une confirmation sérologique des cas positifs doit être pratiquée auprès du centre national de référence des leptospires (Institut Pasteur, Paris).
La technique ELISA (fixation de l'antigène sur microplaque) permet de mettre en évidence les IgM de façon précoce dès la fin de la première semaine (taux seuil à 1/400e) voire par bandelette.
Dans l'avenir, la PCR (polymerase chain reaction), technique de biologie moléculaire sur le sang, le sérum ou les urines permettra un diagnostic rapide et sûr. L'expérience acquise en Nouvelle-Calédonie permet d'affirmer qu'elle confirme un nombre significatif de cas non détectés sérologiquement. Elle semble hautement utile à la période pré-sérologique de début, pouvant faire mettre en œuvre le traitement dans des délais raccourcis.
Evolution
Elle se fait le plus souvent vers la guérison sans séquelle. Le décès survient dans 4 à 10 % des cas (sans traitement en général) suite à des atteintes viscérales graves.
Traitement
Il repose sur la prescription précoce d'antibiotiques sous forme de pénicilline G ou d'amino-pénicilline par voie intraveineuse au début ou de tétracyclines. La durée du traitement est de 10 jours. Un traitement des symptômes doit lui être associé (réhydratation, dialyse...).
Facteurs de risque
Facteurs d'exposition
Ce sont ceux qui peuvent mettre les sujets en contact avec des eaux contaminées ou des animaux infectés :
- activités de loisirs : baignade en eau douce, canoë-kayak, sports nautiques, pêche en eau douce...,
Facteurs individuels
L'âge supérieur à 60 ans, les antécédents d'atteinte hépatique antérieure, d'éthylisme, d'insuffisance rénale, de diabète ou de déficit immunitaire sont des facteurs de risque de la maladie.