Tularémie

L’homme se contamine par F. tularensis par :

• voie cutanée : morsure, contact sur peau lésée ou blessure cutanée lors de la manipulation d’un animal infecté (lièvres et autres gibiers, petits rongeurs, mais aussi chats et chiens parfois) ou blessure au contact d’un environnement hydro-tellurique contaminé ;
• voie oculaire (infection manuportée ou projection oculaire) ;
• voie orale : manuportée ; ingestion de produits alimentaires préparés à partir d’un animal contaminé (ex. lièvre) insuffisamment cuit ou d’eau contaminée (ex. eau de puits) ;
• voie respiratoire : inhalation d’aérosols infectieux (poussières contaminées par des déjections d’animal infecté par exemple, ou dans le cadre du bioterrorisme) (1) ;
• plus rarement, morsure de tique ou piqûre de moustique.

Classiquement il n’existe pas de transmission interhumaine de la maladie. Des précautions sont néanmoins nécessaires lors des situations suivantes : contact avec un ulcère cutané infecté, intervention chirurgicale ou autopsie d’une personne infectée. Deux cas de tularémie liés à la greffe d‘organes prélevés chez un patient décédé de tularémie ont été décrits récemment (9).

Sans objet car classiquement pas de transmission interhumaine de la maladie (cf. supra).

L’incubation de la tularémie est courte (3 à 5 jours en moyenne, 21 jours maximum) (1).

La tularémie se manifeste d’abord par un syndrome pseudo-grippal (fièvre, asthénie, myalgie, arthralgie, etc.). La maladie évolue ensuite le plus souvent vers une forme ulcéro-ganglionnaire (ulcère cutané d’inoculation associé à une adénopathie régionale), ganglionnaire (adénopathie régionale sans lésion cutanée d’inoculation visible), oculo-ganglionnaire (syndrome de Parinaud associant une conjonctivite et une adénopathie satellite en cas d’inoculation oculaire), oro-pharyngée (pharyngite associée à une adénopathie cervicale, parfois des signes digestifs tels que diarrhée et douleurs abdominales en cas d’ingestion). Beaucoup plus rares sont les formes viscérales : pneumonique (pneumonie aigue , subaiguë ou chronique) et typhoïdique (fièvre élevée avec confusion, sans autre signe d’infection focalisée, pouvant classiquement évoquer une typhoïde).

Les complications possibles sont nombreuses : suppuration ganglionnaire, abcès profond, méningite et méningo-encéphalite, localisation septique ostéo-articulaire, etc.

Le diagnostic est basé sur la sérologie (1). L’immunofluorescence indirecte et la technique ELISA sont le plus souvent utilisées. Des titres anticorps significatifs sont habituellement détectés 2 à 3 semaines après l’infection. Ces tests sont sensibles et spécifiques, mais une confirmation diagnostique nécessite de mettre en évidence une séroconversion ou une augmentation significative (≥ à 4 fois) des titres sérologiques sur deux sérums prélevés à au moins 2 semaines d’intervalle.

L’isolement en culture de F. tularensis est possible à un stade précoce de la maladie : hémocultures en cas de bactériémie ; exsudat d’ulcère cutané, conjonctival ou pharyngé ; expectorations, liquide céphalo-rachidien, etc.

Les tests basés sur la PCR permettent de détecter l’ADN de la bactérie à un stade précoce de la maladie dans divers échantillons cliniques en fonction de la forme clinique, avant l’apparition des anticorps spécifiques. Ils sont également utiles à un stade plus tardif en cas de doute diagnostique (biopsie ou exérèse ganglionnaire notamment).

L’isolement de F. tularensis ou la détection de son ADN dans les échantillons cliniques permettent ensuite une identification précise de la sous-espèce voire du génotype en cause par technique de biologie moléculaire.

Les antibiotiques de première ligne pour le traitement de la tularémie sont les aminosides (gentamicine, streptomycine), utilisés pour le traitement des formes systémiques graves ; les fluoroquinolones (ciprofloxacine) et les tétracyclines (doxycycline) sont utilisées dans les formes moins sévères ou en relais per os (10). Aucune résistance acquise à ces antibiotiques n’a été mise en évidence pour F. tularensis à ce jour (11). Ces traitements sont classiquement contre-indiqués chez la femme enceinte. Le traitement des adénites suppurées est mal codifié et nécessite souvent (en plus de l’antibiothérapie) une exérèse chirurgicale du ou des ganglions atteints. Il n’existe pas de recommandations claires concernant la prise en charge des autres complications de la tularémie.

F. tularensis est une bactérie hautement infectieuse. Ce risque infectieux ne semble pas varier grandement en fonction du terrain du patient.

Les patients présentant un déficit immunitaire, quelle qu’en soit la cause, développent plus fréquemment des formes graves de tularémie, en particulier des formes systémiques avec bactériémie.

Peu de cas de tularémie chez la femme enceinte sont rapportés dans la littérature. F. tularensis ne semble pas associé à un risque élevé de complications obstétricales. Les traitements de première ligne sont cependant contre-indiqués au cours de la grossesse, ce qui complique la prise en charge de ces patientes. La gentamicine est administrée au cours des formes graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital de la femme enceinte. Les souches de F. tularensis présentes en Europe de l’Ouest étant relativement sensibles à certains macrolides, l’azithromycine a été occasionnellement utilisée avec succès pour le traitement de formes cliniques peu sévères (12).

Il n’existe aucune immunité naturelle vis-à-vis de la tularémie. La maladie ne protège pas contre une réinfection par F. tularensis.