Tuberculose

Avoir été en contact avec un cas de tuberculose contagieuse.

Cas particulier : sujet exposé par accident dans le contexte du laboratoire.

Personnel soignant, en particulier dans les services de pneumologie, de maladies infectieuses, personnel de laboratoire, personnes travaillant dans les foyers de migrants et en établissement pénitentiaire.

Il n'y a rien à faire dans l'immédiat mis à part : isoler et traiter le patient-source si cela n'était pas fait.
En milieu de soins, vérifier que les mesures d'isolement respiratoire (type précautions complémentaires "Air") sont prises.

Produit biologique : expectorations essentiellement.

Contagiosité de la personne source :

• Importance de la toux, existence d'une caverne sur l'imagerie, absence de traitement.
• Présence de BAAR à l'examen direct : quantification de l'inoculum = nombre de bacilles par lame ou par champ. En cas d'examen direct négatif avec culture positive, la contagiosité est moindre mais ne peut être éliminée (13 à 22 % des cas de tuberculose succèdent à un contact avec un sujet atteint de tuberculose avec un frottis négatif au direct, selon les études) (11).

Tenir compte de la durée du contact et de la proximité du cas.
Les facteurs qui favorisent l'infection sont : un contact prolongé ou des contacts répétés avec la source, la promiscuité, la pratique de manœuvres expiratoires chez la source, l'insuffisance d'aération de la pièce et, en milieu hospitalier, l'existence d'une pression positive dans la chambre du patient... À titre indicatif, en cas d'examen direct positif, on peut retenir une durée moyenne de contact de 8 heures à réduire à 1 heure en cas de contacts rapprochés en milieu de soins. Il n'y a pas de délai minimum en cas de contact très proche : actes générant des aérosols (intubation, kinésithérapie respiratoire...), examen d'un patient qui tousse et dont l'expectoration est riche en bacilles.

Les milieux des cultures, et notamment les cultures en milieu liquide, sont particulièrement à risque.

En cas d'inoculation, risque exceptionnel de développement d'une tuberculose cutanée.

Immunité : immunodépression (déficit immunitaire, infection VIH, chimiothérapie, corticothérapie) ; alcoolisme, toxicomanie.

En milieu de soins : absence de port de masque de protection respiratoire.

Pas de traitement prophylactique mais traitement en cas de dépistage d'une infection récente.

Surveillance de la personne exposée : le suivi médical des sujets contacts vise à dépister et à traiter les ITL, à diagnostiquer et traiter précocement les TM (R1, R2).

• T 0 :
  • examen clinique
  • information sur la tuberculose
  • IDR (si IDR de référence < 15 mm) ou test IGRA si, et uniquement si, le premier contage date de moins de 3 semaines. Au-delà, attendre 3 mois (cf. T 3 mois)
  • radiographie de thorax : l'indication de la radiographie est à discuter en fonction de l'épidémiologie de la tuberculose dans le groupe professionnel considéré sauf si le contage a duré plusieurs mois.
• T 3 mois : 
  • examen clinique
  • IDR ou IGRA :
    • Si les tests immunologiques sont négatifs, le risque d'infection est quasiment nul, la radiographie en l'absence de symptôme n'est plus indiquée et aucun suivi ultérieur n'est nécessaire.
    • S'ils sont positifs : orienter pour prise en charge complémentaire : radiographie pour éliminer une tuberculose maladie ; proposition de traitement de cette ITL récente.

Pas de risque de contamination de l'entourage d'un sujet exposé non symptomatique.