Tuberculose

Essentiellement respiratoire par inhalation d'aérosols de fines particules (mesurant en moyenne 1 µm de diamètre) qui véhiculent M. tuberculosis et pénètrent dans les alvéoles pulmonaires.

En cas de tuberculose pulmonaire, une période de contagiosité de 3 mois avant le diagnostic est retenue de façon consensuelle, qui peut être prolongée en cas de toux plus ancienne. Après la mise sous traitement adapté, aucun essai prospectif ne permet de connaître précisément la durée de la contagiosité. Elle varie selon :
- le degré de contagiosité initiale (examen direct des prélèvements respiratoires positifs, toux, caverne),
- la sensibilité de la souche aux antituberculeux.
On sait qu'en cas de souche sensible, la négativation de la culture n'est obtenue que dans 75 % des cas à 30 jours, 90 % à 60 jours et 95 % à 90 jours.

En pratique, si la souche est sensible et le traitement bien conduit, une moyenne de 15 jours d'isolement respiratoire est recommandée. Les personnes atteintes de tuberculose multirésistante (MDR et XDR) restent contagieuses plus longtemps du fait d'un traitement souvent retardé et d'un délai de négativation des examens bactériologiques de plusieurs mois.

L'incubation de l'infection (délai entre l'exposition et l'infection), c'est-à-dire le délai de positivation des tests tuberculiniques est de 4 à 12 semaines, délai qui est également retenu pour les tests IGRA.

L'incubation de la maladie (délai entre l'infection et la maladie) est très variable. Elle varie de 2 mois minimum (en particulier en cas d'inoculum massif et de personne immunodéprimée ou d'enfant) à 50 ans ou plus. Il est important de rappeler que 90 % des sujets infectés par le bacille de la tuberculose ne feront pas la maladie.

1. La primo-infection est en général asymptomatique. Elle ne se traduit que par le virage de l'intradermoréaction à la tuberculine (IDR) (positivation ou variation de plus de 10 mm) ou une positivation d'un test IGRA, témoignant d'une infection tuberculeuse latente (ITL). Dans certains cas elle peut se manifester par une fièvre modérée avec petite altération de l'état général. D'autres symptômes peuvent s'y associer : érythème noueux, kérato- conjonctivite...
   5 à 10 % des sujets infectés feront une tuberculose maladie soit dans les 2 ans après l'exposition, soit tardivement lors d'un déficit immunitaire ou à un âge avancé. Les facteurs qui favorisent l'évolution vers la tuberculose maladie après infection sont l'importance de l'inoculum, l'existence d'un déficit immunitaire chez la personne exposée, l'âge élevé, le diabète, l'infection par le VIH et l'absence de BCG. Le risque d'évoluer vers la tuberculose diminue avec le temps. On considère que chez un sujet sain, non immunodéprimé, le risque de survenue de tuberculose maladie après exposition est maximum dans les deux premières années.
2. La tuberculose maladie dans sa forme respiratoire, qui est de loin la plus fréquente, se manifeste cliniquement par une altération de l'état général : fièvre surtout vespérale, sueurs nocturnes, amaigrissement, fatigue, et des signes respiratoires persistants : toux non ou peu productive, expectoration hémoptoïque, douleur thoracique. Le diagnostic est en général facilement évoqué par la radiographie pulmonaire qui montre des images caractéristiques prédominant aux sommets : nodules excavés, infiltrats, cavernes, miliaire, adénopathies médiastinales, atteinte pleurale.

1. Le diagnostic de tuberculose maladie repose sur la mise en évidence de la bactérie dans les prélèvements respiratoires (crachats, tubages, liquide de lavage broncho-alvéolaire), voire extra-respiratoires (LCR, tissu, ganglion).

• Par le frottis : mise en évidence du bacille acido-alcoolo résistant (BAAR) à l'examen direct des prélèvements. La présence de BAAR à l'examen direct est presque synonyme de tuberculose pulmonaire ; cependant la culture doit confirmer le diagnostic de tuberculose et éliminer une infection à mycobactérie atypique.
• La culture des prélèvements respiratoires ou d'autres prélèvements (LCR, tissu, ganglion) peut se faire sur milieu solide de Löwenstein - Jensen ou Coletsos (elle prend alors 3 à 6 voire 8 semaines) et sur milieu liquide plus rapide. Il est aujourd'hui recommandé d'associer les deux milieux.

NB : En cas d'examen direct négatif, la culture peut être positive (11). Il s'agit alors d'une tuberculose prouvée de moindre contagiosité. Sur 2 899 cas de tuberculose pulmonaire déclarés en 2021 en France, 657 avaient une culture positive et un examen direct négatif ou inconnu (22.6 % des cas) (3). 

• La technique de la PCR est recommandée actuellement pour le diagnostic de tuberculose à partir d’un prélèvement BAAR+ ou d’un prélèvement BAAR- en cas de forte suspicion clinique. Elle est également recommandée pour identifier précocement la multirésistance.

2. Le diagnostic de l'infection tuberculeuse peut se faire :

• soit par les tests cutanés tuberculiniques (IDR) dont la spécificité est diminuée chez les personnes vaccinées par le BCG,
• soit par les tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay) de mesure de la sécrétion d'interféron gamma (test QuantiFERON-TB GoldPlus^® ou T-SPOT.TB^®). Leur positivité témoigne de l'apparition d'une réaction cellulaire spécifique à certains antigènes de Mycobacterium tuberculosis. Leur spécificité est meilleure que celle de l'IDR dans les populations vaccinées par le BCG (R1, 5). 

• Traitement standard de la tuberculose maladie : isoniazide (RIMIFON^®) et rifampicine (RIFADINE^®) pendant 6 mois associés à pyrazinamide (PIRILENE^®) et éthambutol (DEXAMBUTOL^® ou MYAMBUTOL^®) les 2 premiers mois.

• Traitement de l'ITL (quand recommandé) : il n'y a pas à l'heure actuelle de consensus sur le meilleur schéma : le plus populaire en France est [isoniazide + rifampicine] pendant 3 mois. En cas de contact avec un cas de tuberculose MDR, XDR, le traitement est à discuter au cas par cas avec les spécialistes (R1).

Migrants récents en provenance des zones de prévalence élevée (Afrique, Asie, Europe de l'Est), SDF.

Risque d'évolution vers la tuberculose maladie après infection : immunodéprimés (infection par le VIH, traitement immunosuppresseur, anti-TNF-α), enfants de moins de 5 ans.

Un risque accru existe en post-partum. Le risque de transmission au fœtus est accru en cas d'immunodépression ou de tuberculose disséminée ou génitale.

La tuberculose du nouveau-né peut être gravissime car disséminée.

BCG : vaccin vivant atténué administré par voie intra dermique.

La vaccination n’est plus obligatoire pour les professionnels de santé depuis 2019 mais les mesures de protection doivent être renforcées dans les différents milieux professionnels exposés.

La vaccination par le BCG peut être proposée par le médecin du travail au cas par cas en fonction de l’évaluation du risque pour les personnels susceptibles d’être très exposés, non vaccinés antérieurement et ayant un test immunologique négatif.

Lors de l’injection du BCG l’infection locale créée entraîne le dévelooppement d’une immunité cellulaire.

Chez les sujets non immunodéprimés, l'efficacité protectrice du BCG est estimée à 50 % pour toutes formes de tuberculose et à 80 % pour les formes graves (méningites, miliaires chez l'enfant).