Monkeypox

Dans sa forme africaine, le mpox est une zoonose ; la majorité des personnes infectées se contamine au contact d’animaux infectés (singes et rongeurs principalement). Les contaminations surviennent lors des activités de chasse, par la manipulation de cadavres d’animaux contaminés ou encore par la consommation de viande de brousse. Les cas de transmission interhumaine sont peu nombreux et les foyers restent de petite taille.

Dans l’épidémie qui sévit depuis mai 2022 hors d’Afrique, tous les cas résultent d’une transmission interhumaine. Cette transmission peut se faire par différentes voies :

• transmission par contact cutanéo-muqueux avec des lésions cutanées, des croûtes ou des liquides biologiques, notamment par l’intermédiaire de mains souillées ;
• exposition à des sécrétions respiratoires échangées lors de présence prolongée en face-à-face ou lors de contacts plus intimes (baisers, caresses, relations sexuelles oro-génitales) ;
• transmission indirecte par des objets (linge, vêtements, objets de toilette ou de cuisine…) contaminés par un sujet infecté, notamment à partir de fragments de lésions cutanées ou de croûtes (de l’ADN viral, parfois en grande quantité, a été mis en évidence dans des prélèvements environnementaux de patients infectés (mobilier de chambre et de salle de bain, linge de lits, téléphone mobile)) ;
• transmission transplacentaire de la mère à l’enfant.

L’infection à MPXV entre dans le cadre des infections sexuellement transmissibles (IST) qui englobent toutes les infections transmises lors de contacts intimes, avec ou sans pénétration sexuelle.

La transmission du MPXV par voie respiratoire fait l’objet de discussions. La plupart des experts s’accordent pour dire que, s'il existe, ce mode de transmission est très marginal. Il semble qu’il faille un contact face à face sans masque relativement prolongé pour observer des transmissions par ce biais.

La contagiosité de l’infection à MPXV s’étend de l’apparition des premiers symptômes à la chute des croûtes, ce qui peut prendre plusieurs semaines.

Dans sa forme classique, la période d’incubation moyenne du mpox était de 12 jours (allant de 4 à 21 jours). Lors de l’épidémie de 2022, la période d’incubation moyenne était de 6 à 7 jours, pouvant aller jusqu’à 10 jours. Cette durée d’incubation plus courte pourrait s’expliquer par l’inoculation directe du virus lors de la transmission sexuelle.

Dans la forme classique, la phase prodromique dure de 1 à 5 jours et associe fièvre, adénopathies (le plus souvent une polyadénopathie), myalgies et lombalgies. La phase éruptive lui succède et dure de 14 à 21 jours. La fièvre disparaît le plus souvent lors de l’apparition de l’éruption qui présente les caractéristiques suivantes :

• elle débute généralement dans le territoire de l’infection initiale ;
• elle est composée de macules érythémateuses évoluant vers des papules puis des vésicules puis des pustules s’ombiliquant, s’asséchant et formant des croûtes dont la disparition signe la guérison ;
• elle est monomorphe (toutes les lésions sont au même stade) et prédomine sur la face et les membres, la densité de lésions étant moindre sur le tronc. Les paumes des mains et les plantes des pieds peuvent être atteintes ;
• elle est souvent profuse, 50 % des patients ayant plus de 100 lésions ;
• elle touche souvent la muqueuse buccale (ulcérations), les amygdales, les organes génitaux externes ;
• elle est parfois associée à une conjonctivite et un œdème palpébral.

Les critères retenus dans la littérature pour caractériser la gravité de la maladie sont : fièvre (>38,3°) de durée > 7 jours ; éruption cutanée importante (>100 lésions selon critères OMS) ; présence d’odynophagie et dysphagie ; volumineuses adénopathies ; troubles digestifs ; anomalies biologiques (hypertransaminasémie, hypoalbuminémie, hyperleucocytose et thrombopénie).

Les complications sont par ordre de fréquence décroissante : les pyodermites par surinfection bactériennes, les bronchopneumonies pouvant évoluer vers une détresse respiratoire, les déshydratations dues à une carence d’apports (anorexie, odynophagie) ou à des troubles digestifs (vomissements, diarrhées), notamment chez l’enfant, les kératites, les encéphalites et les abcès rétro-pharyngés.

La létalité est de 1 à 12 % pour le clade I et inférieure à 0,1 % pour le clade IIa.

Dans l’épidémie internationale de 2022 due à un virus de clade IIb, le tableau clinique est très différent des séries africaines classiques. La phase fébrile pré-éruptive n'est présente que dans 62 à 67 % des cas. Le nombre de lésions ne dépasse pas 5 à 10 lésions dans 50 % des cas. La localisation des lésions concerne la région anogénitale dans 54 à 94 % des cas. Des atteintes pharyngées et amygdaliennes sont possibles. Les adénopathies (principalement inguinales) ne sont observées que dans 55 à 69 % des cas. Le recours à une hospitalisation concerne 6 à 13 % des cas pour des douleurs surtout anales difficiles à contrôler, des surinfections, des extensions recto-coliques des lésions, des atteintes ophtalmologiques ou des odynophagies empêchant l’hydratation par voie orale.

Le taux de létalité est inférieur à 0,1 %.

R4

Le diagnostic de l'infection repose, pour l'essentiel, sur le prélèvement par écouvillonnage des lésions cutanées ou muqueuses et de l'oropharynx avec recherche de génome viral par PCR en temps réel.

Cette technique permet d’identifier rapidement l’agent pathogène au niveau du genre Orthopoxvirus et de l’espèce. La caractérisation phylogénique de l’isolat est réalisée par l’analyse de la séquence du génome viral par des techniques de séquençages haut débit (NGS) au sein des laboratoires de référence et, notamment en France, du Centre national de référence (CNR) des orthopoxvirus.

La confirmation de la présence d’un virus infectieux est réalisée par la mise en culture des échantillons primaires au sein de ces mêmes laboratoires de référence.

Le diagnostic sérologique est principalement réalisé par séroneutralisation, seule méthode qui permet de lier une réponse immunitaire à une espèce virale. En effet, la forte parenté antigénique au sein d’un même genre rend très difficile sinon impossible la différenciation de l’espèce responsable de l’infection par un test ELISA.

Trois antiviraux peuvent être utilisés dans le traitement des infections à MPXV : le tecovirimat, le brincidofovir et le cidofovir. Leur utilisation est déconseillée pendant la grossesse.

Des IgG dirigées contre le virus de la vaccine CNJ-016® (VIGIV - Vaccinia Immune Globulin Intravenous-Human) ont été développées. Ces immunoglobulines sont extraites de plasma humain de donneurs sélectionnés en bonne santé qui présentaient des taux élevés d’anticorps dirigés contre le VACV (sujets vaccinés contre la variole). VIGIV est disponible sous forme de solution pour perfusion IV (flacon de 20 ml, ≥ 50000 U d’IgG anti-vaccine).

Les recommandations actuelles sont de ne pas traiter systématiquement tous les cas confirmés avec un antiviral ou des immunoglobulines. L’opportunité d’un traitement spécifique pour les populations cibles doit être discutée de façon collégiale (infectiologue référent, praticien prenant en charge le patient et, le cas échéant, l’ANSM et le CNR). En curatif, le tecovirimat est à utiliser en première intention, le brincidofovir en deuxième intention sous réserve de disponibilité et le cidofovir en troisième intention. Les immunoglobulines sont réservées pour des populations particulières, lorsque les antiviraux ne peuvent pas être utilisés : femmes enceintes, jeunes enfants avec poids de moins de 13 kg.

Dans la forme historique, les facteurs de risque d’acquisition du mpox étaient la vie en zone forestière favorisant les contacts avec les animaux réservoirs et le contact avec un cas de mpox au domicile.

Lors de la dernière épidémie de 2022, la plupart des patients atteints de mpox étaient des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Parmi eux certains étaient des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) mais il n’est pas sûr que l’infection à VIH soit un facteur favorisant l’acquisition du mpox.

Classiquement, les groupes à risque d’évolution vers une forme grave sont les enfants, les femmes enceintes et les sujets immunodéprimés y compris l’infection à VIH non contrôlée.

Pendant cette épidémie, certains PVVIH avec des taux de CD4 inférieurs à 200/mL ont présenté des manifestations graves de mpox avec des décès. Par contraste, les études dans lesquelles les patients étaient sous traitement antirétroviral efficace avec une charge virale indétectable n’ont pas retrouvé d’augmentation dans les complications, les admissions à l’hôpital ou les décès.

Les femmes enceintes sont à risque de forme grave, avec risque de mort fœtale in utero, d’avortement spontané et de transmission materno-fœtale/périnatale possible responsable de formes graves du nouveau-né. Cependant, parmi les quelques cas de femmes enceintes observés lors de l’épidémie de 2022, il n’y a pas eu de cas graves ou de conséquences néonatales défavorables rapportés.

Le mpox induit une immunité prolongée chez les patients guéris.

À ce jour, il n’existe pas de vaccin spécifique du mpox. En raison de la proximité antigénique des orthopoxvirus, les vaccins antivarioliques utilisant le virus de la vaccine (VACV) induisent une immunité croisée avec le MPXV. Depuis juin 2022, une campagne de vaccination est en cours en direction des sujets contacts, et des personnes à très haut risque d’exposition, utilisant des vaccins antivarioliques de 3^ème génération (Imvanex® et Jynneos®). Ces vaccins ne sont pas commercialisés et font l’objet d’une procédure spécifique de distribution.

Le schéma vaccinal de primovaccination comprend deux doses de 0,5 ml, administrées par voie sous-cutanée avec un intervalle d’au moins 28 jours entre les deux doses. Les patients immunodéprimés (par exemple, personnes infectées par le VIH, patients sous traitement immunosuppresseur) doivent recevoir deux doses de rappel. La seconde dose de rappel doit être administrée au moins 28 jours après la première dose de rappel.

La vaccination est également préconisée en post-exposition, le délai recommandé pour une vaccination est de quatre jours, 14 jours au maximum, suivant l’exposition à risque.

Dans quatre essais cliniques menés entre 2005 et 2010 incluant 531 sujets sains au total, les sujets ayant reçu une première dose d’Imvanex® ont présenté des taux de séroconversion (définie par une augmentation d’un facteur d’au moins deux des titres initiaux d’anticorps antivaccine) entre 10,6 % (IC95% 4,4-20,6) et 56,7 % (IC95% 49,1-64,0) 28 jours après vaccination.

Deux semaines après la deuxième dose d’Imvanex®, les taux de séroconversion se situaient entre 77,2 % (IC95% 66,4-85,9) et 89,2 % (IC95% 83,7-93,4). Les taux de séroconversion chez les sujets infectés par le VIH étaient de 60,3 % (IC95% 54,7 ; 65,8).

Il n’existe pas, à ce jour, de données sur la durée de l’immunité vaccinale avec le vaccin Imvanex au-delà de 24 mois.