Infection à Streptococcus pyogenes

Par l'intermédiaire des gouttelettes provenant des voies aériennes supérieures, générées par la toux, les éternuements ou la parole d'un sujet infecté.

Par contact des muqueuses avec des mains ou des objets fraîchement souillés par les sécrétions oropharyngées ou les lésions cutanées d'un sujet infecté ou porteur.

La pharyngite streptococcique est contagieuse pendant 2-3 semaines en l'absence de traitement.
Cas traités de façon appropriée : la période de contagiosité dure habituellement 24-48 heures après la mise en route d’un traitement efficace.
Cas non traités accompagnés d'écoulement purulent : peut durer des semaines ou des mois.

Angine : très courte : 2 à 4 jours.
Scarlatine : apparition de l’éruption 2 jours après le début de l’angine.
Infections cutanées : variable. Le micro-organisme est présent sur la peau 1 à 2 semaines avant l’apparition de l’impétigo et la même souche apparaît dans la gorge en même temps que l’impétigo.

1. Formes non invasives :
   • La forme habituelle : pharyngite, angine érythémato-pultacée fébrile et dysphagique. Amygdales gonflées, rouges avec un enduit ou des points blanchâtres, parfois abcès amygdalien, adénite cervicale, phlegmon, sinusite, mastoïdite.
   • Scarlatine : début brusque avec fièvre à 39-40°C, frissons, douleurs pharyngées et vomissements. Angine aiguë préalable, suivi 24 à 48 h après par un exanthème maculeux sans intervalle de peau saine dominant aux plis de flexion, glossite d'évolution cyclique, desquamation post-éruptive en lambeaux au niveau des extrémités. Les formes frustres sont fréquentes.
   • Pathologies cutanées non invasives : érysipèle, impétigo, cellulite.
2. Formes invasives :
   • Pathologies cutanées invasives : pyodermite, dermo-hypodermite nécrosante. La symptomatologie est aiguë avec fièvre et signes locaux ; l’évolution des formes graves peut être très rapide : syndrome de choc toxique streptococcique ou décès.
   • Autres infections invasives : bactériémie, fièvre puerpérale (endométrite, péritonite pelvienne), pneumopathie, pleurésie purulente, arthrite septique, ostéomyélite, endocardite...
3. Complications post-streptococciques : Rhumatisme articulaire aigu (RAA), glomérulonéphrite, syndromes neurologiques (Chorée…).

Le diagnostic est important pour le traitement rapide et l’isolement des malades atteints d’infections invasives à plus haut risque de dissémination (infections cutanées ou sous-cutanées ouvertes, pneumopathies, endométrites du post-partum…) ; cette décision est également essentielle pour éviter les complications post-streptococciques (RAA, glomérulonéphrite aiguë, syndromes neurologiques) de l’angine et des autres infections focales à Streptococcus pyogenes.

Diagnostic direct :
- Test de diagnostic rapide utilisable auprès du patient (95 % spécificité - bonne sensibilité).
Ce test simple et rapide peut être réalisé par les médecins traitants au sein de leur cabinet médical ou par le pharmacien (7).
- Culture d’un échantillon prélevé par écouvillonnage du site contaminé (gorge…) ou par ponction de sang ou d’abcès ou par aspiration au niveau d’une lésion profonde.

Le diagnostic d'infection invasive à streptocoque du groupe A (SGA) est affirmé par la découverte SGA dans les hémocultures, le LCR ou tout autre prélèvement profond habituellement stérile.

Diagnostic indirect :
Une élévation des taux d’antistreptolysines, antistreptodornases ou d’antistreptokinases dans des sérums prélevés précocement et 3 semaines plus tard est en faveur de l’étiologie streptococcique d’une manifestation rhumatismale, rénale ou neurologique.
L'élévation des taux d’anticorps sériques est trop tardive ou inconstante pour contribuer au diagnostic des infections invasives.

Angine et scarlatine : antibiothérapie per os : amoxicilline ou céphalosporine de 2^ème ou 3^ème génération ; Erythromycine ou azithromycine en cas d'allergie aux bêta-lactamines : moins de 5 % de souches invasives étaient résistantes à l'érythromycine en 2019 (8). 

Selon le type d'infection invasive : pénicillines éventuellement en association avec clindamycine (pour les souches sensibles), drainage chirurgical des lésions nécrotiques et prise en charge en unité de soins intensifs.

En post-opératoire ou après un accouchement (en particulier avec épisiotomie ou par césarienne), hygiène précaire.

Terrain à risque d’infection invasive : âge > 65 ans, varicelle évolutive, lésions cutanées étendues (dont les brûlures), toxicomanie IV, pathologie évolutive (diabète, cancer, hémopathie, infection VIH, insuffisance cardiaque), corticothérapie.

Le portage génital de Streptococcus pyogenes, rare, peut entraîner des complications (fièvre puerpérale).

Sans objet

Immunisation partielle du fait du nombre élevé de types différents de Streptococcus pyogenes (> 200 génotypes codant des protéines M différentes).