Diphtérie

Sujet vacciné ou non ayant été en contact dans les 7 jours précédents avec un cas d'angine diphtérique (cf. évaluation du risque) ou avec la plaie d'un cas de diphtérie cutanée (tox+) ou avec une source animale suspectée.

Voyages en pays d'endémie, personnels de laboratoire, personnels de santé ou s'occupant de personnes en situation de précarité, vétérinaires et toute personne en contact régulier avec des animaux.

Les mesures à prendre sont urgentes et concernent non seulement le cas mais son entourage afin d'empêcher la transmission et la diffusion du bacille diphtérique :

• S'assurer de la mise en isolement ou de l'éviction du cas source jusqu'aux résultats de laboratoire (isolement respiratoire si infection ORL et uniquement protection mécanique de la plaie si infection cutanée) avec mise en route du traitement immédiatement après les prélèvements dans le cas d'une diphtérie ORL ;
• Identifier les sujets exposés et faire pratiquer un prélèvement de gorge et de rhinopharynx ou cutané si plaie chez le sujet contact pour mettre en évidence les porteurs asymptomatiques, isoler l'espèce en cause et identifier le gène de la toxine.

La conduite à tenir diffère selon la clinique (atteinte ORL ou autre), selon l'espèce de corynébactérie identifiée et son caractère tox+ ou tox-.
L'évaluation de risque devra tenir compte de tous ces paramètres.

Rappel - Définitions des cas (R3) :

• Pharyngite, angine ou laryngite (devenus exceptionnels en France) ET identification d'une souche de C. diphtheriae ou C. ulcerans OU contact avec un cas confirmé d'infection à C. diphtheriae ou C. ulcerans ;
• Présence de pseudomembranes au niveau des cavités nasales, des amygdales, du larynx ou d'une plaie cutanée ET identification d'une souche de C. diphtheriae ou C. ulcerans OU contact avec un cas confirmé d'infection à C. diphtheriae ou C. ulcerans ;
• Présence d’adénopathies cervicales de gros volume ET identification d'une souche de C. diphtheriae ou C. ulcerans OU contact avec un cas confirmé d'infection à C. diphtheriae ou C. ulcerans ;
• Lésion(s) cutanée(s) pustuleuse(s), ulcérative(s) ou nécrotique(s), douloureuse(s), d’apparition ou d’aggravation récente ET identification d'une souche de C. diphtheriae ou C. ulcerans OU contact avec un cas confirmé d'infection à C. diphtheriae ou C. ulcerans.

Dans la démarche diagnostique, il faut rechercher et prendre en compte les notions de voyage en zone d'endémie (pour C. diphteriae), de vaccination absente ou insuffisante, d'aggravation rapide de la symptomatologie, et enfin de contact avec des animaux (pour C.ulcerans)

Produit biologique : exsudats ou sécrétions du nez, de la gorge, pharynx, larynx ou cutanés.

Contamination par gouttelettes et, plus rarement, par contact avec des mains souillées par les secrétions oro-pharyngées infectées, ou par un support inerte souillé par la salive, par contact direct avec des plaies cutanées, ou avec une source animale.

Plus le contact est proche et prolongé plus le risque est élevé. L'exposition est définie selon l'espèce de corynébactérie en cause, et le type de lésion chez le sujet malade. Ainsi :

• si cas avec atteinte ORL, est considérée comme exposée :
  • pour C. diphteriae : toute personne ayant été dans les 7 jours précédents en contact proche avec un cas de diphtérie (Contact proche = membres de la famille vivant sous le même toit ou ayant des relations intimes (baisers), sujets travaillant dans la même classe ou même pièce, amis, visiteurs fréquents, personnel de santé exposé au sécrétions oropharyngées, voisins lors d'un voyage en transport en commun) ;
  • pour C. ulcerans : toute personne ayant été dans les 7 jours précédents en contact proche ET répété avec le patient ou la source animale suspectée (Contact proche = membres de la famille vivant sous le même toit, intime (baisers), amis proches, personnel de santé exposé aux sécrétions oropharyngées).
• si cas avec lésion cutanée, est considérée comme exposée toute personne ayant eu un contact récent avec la plaie = personnes vivant sous le même toit ou professionnel de santé ayant effectué des soins locaux ou professionnels en contact avec des animaux.

Source potentielle : cultures en milieu liquide (suspension bactérienne).
Circonstances d’exposition : inhalation d’aérosols, projection muqueuse de gouttelettes.

Immunité, risques particuliers : le risque est plus important si le sujet n'est pas vacciné ou est incomplètement vacciné, mais la vaccination n'élimine pas totalement le risque.

Des mesures prophylactiques seront envisagées uniquement pour les sujets considérés comme exposés et seulement si l'isolat est tox + chez le cas index :

C. diphtheriae : pour tous les contacts proches quel que soit le statut vaccinal : amoxicilline 3 g/jour en 3 prises ou macrolide en cas d'allergie aux bêta-lactamines (azithromycine 500 mg/jr en 1 prise) pendant 7 à 10 jours sauf pour l'azithromycine où la durée de traitement est de 3 jours.

C. ulcerans : pas d'antibioprophylaxie.

Vaccination : dans tous les cas vérification du statut vaccinal et mise à jour si nécessaire.

NB : il n’y a pas lieu d’utiliser des antitoxines diphtériques en post-exposition (8).

C. diphtheriae Tox+ :

Surveillance quotidienne du sujet exposé à la recherche de signes de diphtérie pendant 1 semaine (angine, lésions cutanées, fausses membranes).

Vérifier l'absence de portage asymptomatique par un prélèvement de gorge et de rhinopharynx et traitement immédiat si présence de C. diphtheriae Tox+.

Pour tout sujet porteur, le portage doit être contrôlé par 2 prélèvements de gorge à au moins 24 heures d'intervalle et au moins 24 heures après l'arrêt du traitement antibiotique.

Les sujets porteurs, même asymptomatiques, de C. diphtheriae tox + sont considérés comme des cas et toutes les mesures précédemment décrites doivent être mise en œuvre. Ils doivent être isolés (éviction du lieu de travail, de l'école...) en cas d'atteinte ORL.

Si C. ulcerans Tox+.

Rechercher la source animale et l’adresser au vétérinaire pour prélèvement.

Pas de recommandation spécifique.

En attendant les résultats du prélèvement rhinopharyngé ou cutané, le cas contact doit suivre des règles d'hygiène rigoureuses : protection du nez et de la gorge en cas de toux, d'éternuement ou de mouchage, se laver soigneusement les mains, principalement après contact avec les sécrétions oropharyngées, protection de la plaie... Éviter le contact avec les enfants et les personnes âgées.