Dengue

Le moustique Aedes aegypti est le principal vecteur de la dengue. Le virus se transmet à l’homme par la piqûre des moustiques femelles infectées. Après une incubation de 4 à 10 jours, un moustique infecté peut transmettre le virus tout le reste de sa vie.

Néanmoins, d’autres rares modalités de transmission ont été identifiées :
- Transmission materno-fœtale : passage transplacentaire lorsque l’infection survient au voisinage du terme, se traduisant par une infection congénitale ;
- Transmission par allaitement maternel : cas rapportés en Nouvelle-Calédonie 12 ;
- Transfusion de sang ;
- Greffe d’organes : 7 cas rapportés (3 greffes rénales, 2 greffes de foie, 1 greffe cardiaque et 1 greffe de moelle osseuse) 13.

Une personne infectée est « contaminante pour les moustiques » au moment où le virus est présent dans son sang, c'est-à-dire pendant la phase virémique de l’infection. Celle-ci commence 1 à 2 jours environ avant le début des signes cliniques (J-1 à J-2), et dure jusqu’à 7 jours (J7) après (soit de J-2 à J7).

De 3 à 14 jours, habituellement 7 jours.

La dengue comprend plusieurs formes cliniques :

• Forme asymptomatique : infection sans aucun symptôme (50 à 90 % des cas)
• Forme symptomatique « classique » : apparition d'une forte fièvre souvent accompagnée de frissons, de maux de tête, de nausées, de vomissements, de douleurs articulaires et musculaires et, de façon inconstante, d'une éruption cutanée vers le 5e jour des symptômes.
• Forme sévère (auparavant dengue hémorragique) : après 2 à 7 jours et le retour à la normale de la température (défervescence thermique), l’infection peut évoluer dans de rares cas (1 % des cas symptomatiques) vers une dengue grave (OMS, 2009). La vigilance clinique doit être maximale autour du 4e jour à la recherche de signes d’alerte qui doivent conduire à une prise en charge hospitalière immédiate (Cf page 1-6 guide OMS) R1.

La dengue sévère survient plus fréquemment chez des enfants de moins de 15 ans. Elle est caractérisée par trois niveaux de gravité qui déterminent la prise en charge des cas :

1. une fuite plasmatique sévère (Dengue avec syndrome de choc, épanchement liquidien et détresse respiratoire) ;
2. des hémorragies sévères (à l’évaluation clinique)
3. une atteinte organique grave (foie, système nerveux central, coeur ou atteinte d’autres organes).

La létalité des formes sévères, estimée à environ 0,5 %, peut atteindre 30 % à 40 % en l’absence d’une prise en charge thérapeutique adéquate.

NB : On parle de dengue primaire lors d'une primo-infection, c'est-à-dire lorsqu'un individu est infecté par un virus de la dengue pour la première fois. Lorsqu'il est réinfecté par un autre sérotype après une primo-infection on parle alors de dengue secondaire.

Des méthodes directes et indirectes sont disponibles et d’intérêt différent en fonction de la date de début de la maladie R2.

1. Si les symptômes sont apparus depuis moins de 5 jours : recherche du génome par RT-PCR (ou des antigènes viraux circulants, notamment protéine NS1) (méthode directe).
2. Entre 6 et 7 jours : PCR et sérologie.
3. Depuis plus de 7 jours : tests sérologiques (méthode indirecte) :

• Recherche des IgM, détectables à partir du 5^ème jour de la maladie jusqu’au 2-3^ème mois (test ELISA ou test rapide) ;
• Recherche des IgG, qui apparaissent vers le 10^ème jour de la maladie pour rester détectable sur le long terme.

Le diagnostic sera confirmé :
- par la mise en évidence d’une séroconversion IgG ;
- pour les infections itératives, par une augmentation d’un facteur au moins égal à 4 fois du taux d’IgG sur 2 prélèvements à 10 jours d’intervalle.

Des réactions non spécifiques existent notamment en IgM, d’où la nécessité de préciser le contexte clinique et de réaliser un 2^ème prélèvement à distance si absence de positivité d’une méthode directe ou détection d’IgM isolées.

Pas de traitement antiviral spécifique.
Traitement symptomatique (antalgiques, antipyrétiques, hydratation adéquate) en proscrivant l'aspirine et les AINS (risque d’aggravation des signes hémorragiques).
En cas de survenue de signes de dengue sévère (critère OMS) une hospitalisation urgente s’impose, si possible en unité de soins intensifs pour remplissage vasculaire et traitement adapté.

Sans objet.

Enfants de moins de 15 ans, sujets âgés, drépanocytose, grossesse.
Sujet ayant notion d’antécédents d’infection à dengue ou présentant une pathologie lourde.

Chez la femme enceinte infectée risque de transmission verticale notamment si infection survenue au voisinage du terme. Cas de prématurité et de mort fœtale rapportés, mais le lien avec une dengue maternelle reste incertain.

Les données disponibles montrent une immunogénicité et une efficacité adéquates du vaccin Dengvaria®, une réduction du nombre de cas hospitalisés et des cas graves chez les enfants de 9 à 16 ans ayant déjà eu un contact avec le virus de la dengue. En revanche, ce vaccin induit une augmentation du risque d'hospitalisation et de dengue grave chez les personnes non antérieurement infectées par le virus de la dengue (séronégatives), en particulier chez les jeunes enfants.

Protection à vie contre le type de virus en cause, mais il n’y a pas d’immunité croisée entre les 4 sérotypes. Deux types d’anticorps sont produits lors de la primo-infection : des anticorps dits homologues, qui assurent une protection contre le sérotype en cause, et des anticorps dits hétérologues, qui pourraient être à l’origine des formes graves lors d’une réinfection par un autre sérotype.

Vaccin Dengvaxia®, vaccin quadrivalent, vivant atténué. Depuis le 18 décembre 2018, le vaccin Dengvaxia® est autorisé dans les pays de l'Union Européenne pour les personnes âgées de 9 à 45 ans qui ont été infectées par le virus de la dengue dans le passé et qui vivent dans des régions où cette infection est endémique.

Les recommandations de la HAS de 2019 en précisent les rares indications en France (Antilles) 14, 15.