Covid-19

Principalement par l'intermédiaire des gouttelettes provenant des voies aériennes supérieures générées par la toux, les éternuements ou la parole d'un sujet infecté : nécessite le plus souvent un contact étroit, généralement à moins de 2 mètres. La transmission est aussi possible par aérosols, favorisée par les groupements de population dans des espaces clos, mal ventilés, ou par certaines situations (chant, toux, oxygénothérapie, manœuvres d'aspiration des voies aériennes...) (13).

Possible aussi par contact des muqueuses nasales, buccales et conjonctivales du visage avec des mains ou des objets fraîchement souillés par les sécrétions oropharyngées d'un sujet infecté.

La présence du virus est détectée dans le sang mais son caractère infectieux n’est pas avéré, même quand les charges virales sont élevées. En effet aucune transmission par le sang n’a été documentée. Quelques études ont confirmé la présence de virus infectieux dans les selles mais aucune n’a réussi à prouver de façon définitive la transmission par les selles (quelques exemples de cas avec une possible transmission fécale-orale ou par aérosols fécaux rapportés).

Le taux de reproduction de base (R0) de la souche historique était évalué entre 2,2 et 6,4. Cependant la transmissibilité du SARS-CoV-2 varie selon les variants (plus importante pour le Delta et surtout pour les sous-lignages d'Omicron).

48h avant le début des symptômes jusque J7 - J10 (J5 - J7 pour Omicron) après le début des symptômes.

valuée à 5 jours en moyenne (de 2 à 14 jours).

1. Chez l’adulte, avec la souche historique, la Covid-19 se manifestait par une infection respiratoire aiguë avec une fièvre ou une sensation de fièvre, ou une des manifestations cliniques suivantes, de survenue brutale : asthénie inexpliquée, myalgies inexpliquées, céphalées en dehors d’une pathologie migraineuse connue, anosmie ou hyposmie sans rhinite associée, agueusie ou dysgueusie.

• Cette phase d’invasion virale est suivie, chez certains patients, d’une réaction immunitaire inadaptée marquée par l’aggravation de la symptomatologie respiratoire et du syndrome inflammatoire, en général huit à dix jours après les premiers symptômes. Cette phase dysimmunitaire, parfois appelée orage cytokinique, se traduit par des troubles du rythme cardiaque, des atteintes myocardiques aiguës, un évènement thromboembolique grave… En cas d’infection par le variant Omicron, les données sont plutôt rassurantes, avec une baisse de l’incidence des formes graves, notamment celles nécessitant des soins de réanimation.
• Les formes asymptomatiques ou pauci-symptomatiques sont fréquentes.
• Les formes prolongées ou « COVID long » : au décours d’un épisode aigu, plus de 30 % des patients ont encore des symptômes à 1-2 mois et 15 % à 6-8 mois. Il peut s’agir de symptômes persistants ou de nouveaux symptômes. Si les plus fréquents sont une fatigue sévère, une dyspnée et des signes neurocognitifs, de nombreux autres organes peuvent être atteints (14).

2. Les symptômes et la gravité ont évolué avec les variants Omicron (cf tableau)

D’après le diaporama COREB :

(https://www.coreb.infectiologie.com/fr/diaporamas.html)

À la phase précoce :

• RT-PCR sur prélèvement naso-pharyngé (NP) est le test de référence. Également possible sur prélèvement salivaire en seconde intention si le prélèvement NP est difficile ou impossible à réaliser, mais moins fiable.
• Tests antigéniques sur prélèvement NP : un peu moins sensible.
• Autotest : test antigénique sur auto-prélèvement nasal : moins sensible car le prélèvement est de moins bonne qualité : en cas de positivité, doit être suivi dans les 24h d’un test RT-PCR pour confirmer ou infirmer l’infection.

Après 7 jours, au stade d’atteinte pulmonaire, il est préférable d’avoir recours à des prélèvements plus profonds (expectoration profonde obtenue par technique du crachat induit chez les patients non intubés, aspirations trachéales ou lavage broncho-alvéolaire (LBA) chez les patients en réanimation). Dans un certain nombre de cas, évalué à 30 % environ, l’ARN viral a été détecté dans les échantillons respiratoires profonds, alors que la RT-PCR était négative dans les prélèvements oro- ou naso-pharyngés.

Une sérologie (IgG et IgM) peut être demandée dans le cadre d’un diagnostic de rattrapage selon les recommandations de la HAS.

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1. Traitement préventif :

• Pré-exposition : Anticorps monoclonaux chez les patients immunodéprimés non ou peu répondeurs à la vaccination : Evusheld® (Tixagevimab+ Cilgavimab) tous les 3 à 6 mois ;
• Post exposition : Evusheld ® pour l’Omicron, Ronapreve ® (casirivimab/imdevimab) uniquement si variant Delta.

2. Traitements curatifs :

• Traitements de support : paracétamol, oxygénothérapie, prophylaxie thrombo-embolique chez les patients à risque ou sous O₂ ; dans certains cas, antibiothérapie, corticothérapie (dexaméthasone si O^₂ requérance) ;
• Antiviraux : Paxlovid® (nirmatrelvir/ritonavir) pour les adultes à risque de forme grave de Covid-19 à administrer dans les 5 premiers jours (utilisation anticipée par l’AME avant l’AMM) ;
• Anticorps monoclonaux : pour les personnes à risque de formes graves avec symptômes < 5 jours : autorisation d’accès précoce à Xevudy® (sotrovimab), Evusheld® et Ronapreve® uniquement si variant Delta)  ;
• Traitements immunomodulateurs en milieu hospitalier (essais cliniques en cours).

Immunodépression.

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Rôle majeur et prépondérant de l’âge dans la survenue de décès et de formes graves liés à la Covid-19 (risque de décès comparativement aux 18-49 ans, environ 3 fois plus élevé pour les 50-64 ans et 7 fois pour les 65-74 ans).

L’influence des comorbidités est également marquée et significative, mais apparaît moindre que celle de l’âge :

• Pathologies à très haut risque de décès (RR > 3 dans la majorité des études) :
  • Transplantés d’organes solides ; transplantés par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
  • Maladies rénales chroniques sévères, dont patients dialysés ;
  • Trisomie 21
• D’autres pathologies sont également à haut risque de décès (RR compris entre 1,5 et 3 dans la majorité des études) :
  • Diabète de types 1 et 2 ;
  • Obésité (IMC > 30 kg/m²), ce risque augmente avec l’IMC (IMC > 40 kg/m²) et pourrait être plus élevé chez les plus jeunes ;
  • Cancers et hémopathies malignes surtout si récent et/ou en progression et/ou sous chimiothérapie ;
  • BPCO et insuffisance respiratoire ;
  • Insuffisance cardiaque et hypertension artérielle compliquée ;
  • Antécédent d’accident vasculaire cérébral.
• Et également :
  • Maladies hépatiques chroniques, en particulier la cirrhose ;
  • Immunodépression congénitale ou acquise ;
  • Syndrome drépanocytaire majeur ou antécédent de splénectomie ;
  • Pathologies neurologiques : maladies du motoneurone, myasthénie grave, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, paralysie cérébrale, quadriplégie ou hémiplégie, tumeur maligne primitive cérébrale, maladie cérébelleuse progressive ;
  • Troubles psychiatriques ;
  • Démence ;
  • Maladies rares et particulièrement à risque en cas d’infection (liste spécifique établie par le COS et les filières de santé maladies rares: https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/liste_maladies_rares_cosv_fmr-2.pdf)

Par ailleurs, l’absence de vaccination est un facteur majeur d’évolution vers une forme grave.

Risque accru de forme grave à partir du 3^e trimestre, tout particulièrement en cas d’obésité, d’âge > 35 ans, de diabète. Risque d’accouchement prématuré, surtout en cas de formes sévères. La transmission materno-fœtale semble exceptionnelle sans impact majeur sur le nouveau-né (19).

À noter que la vaccination est recommandée chez les femmes enceintes dès le premier trimestre de grossesse avec rappel dès 3 mois après la primovaccination.

L'infection par le SARS-CoV-2 induit une immunité capable de protéger d'une forme grave de Covid-19 dans les premiers mois qui suivent l’infection mais cette immunité semble diminuer avec le temps ce qui expose à des ré-infections, notamment avec des variants différents tel Omicron.

Au 28/02/2022, 5 vaccins ont reçu l'AMM en France :

• les vaccins à ARNm : SPIKEVAX® (Moderna) et COMIRNATY® (PfizerBioNTech) ;
• les vaccins à vecteurs viraux VAXZEVRIA® (Université d’Oxford AstraZeneca, n'est plus disponible) et JANSSEN® (Johnson & Johnson) ;
• le vaccin à protéine recombinante NUVAXOVID® (Novavax).

Pour plus d’informations, consulter :

• Réponse rapide HAS : démarche médicale pour la vaccination contre la Covid-19
• Vaccination info service

L'efficacité vaccinale (EV) contre les formes symptomatiques évaluée dans les essais cliniques pivots après 2 doses est de plus de 90 % pour les vaccins ARNm et le vaccin NUVAXOVID, et de 60-70 % pour les vaccins vectorisés adénovirus.

Les EV contre les formes graves sont excellentes. Elles ont été confirmées en vie réelle et sont globalement conservées vis-à-vis des variants émergents.

Les études récentes montrent une baisse progressive de l’efficacité vis à vis de l’infection et des formes symptomatiques de tous les vaccins à partir du 3^ème mois, notamment vis-à-vis des variants Delta et Omicron. En revanche l’efficacité contre les formes graves persiste à un niveau relativement élevé, quel que soit le vaccin administré. L’administration d’une première dose de rappel permet de réduire de 90 % la mortalité associée à la Covid-19 comparativement aux adultes n’ayant pas eu de rappel.

Le contrôle du taux d’Ac post vaccination est utile uniquement chez les immunodéprimés afin de dépister les non-répondeurs (taux d’anticorps anti-spike inférieur à 264 BAU/mL).