Chikungunya

La principale voie de transmission est celle par piqûre de moustique.
Néanmoins, d'autres modalités plus rares ont été mises en évidence :

• accident d'exposition au fluide biologique d'un moustique infecté, par piqûre avec du matériel utilisé pour disséquer le moustique (données non encore publiées), sans "piqûre de moustique" authentique,
• accident exposant au sang avec un patient virémique, avec un seul cas décrit en France de transmission probable à une infirmière en 2006 à partir d'un patient infecté,
• transmission materno-fœtale par passage transplacentaire lorsque l'infection de la mère survient à proximité du terme.

Aucune transmission par transfusion, pourtant théoriquement possible en cas de donneur virémique, n'a été mise en évidence de façon formelle.

La virémie est en moyenne de 7 jours à partir du début des signes cliniques, avec des cas décrits exceptionnels jusqu'à 12 jours.

Les infections asymptomatiques sont rares : seulement 3 à 25 % des personnes ayant un profil sérologique d'infection aiguë n'ont aucun symptôme évident.

• Forme typique: Fièvre élevée de début brutal, associée à des myalgies, des céphalées, une asthénie, et surtout des polyarthralgies (avec parfois arthrite clinique) intenses, invalidantes (quasi-constantes), pouvant toucher toutes les articulations, principalement les petites articulations et à une éruption cutanée (40 à 50 % des cas, le plus souvent un rash maculo-papuleux, parfois prurigineux). Parfois signes digestifs.
  Disparition des signes cliniques en 1 à 2 semaines, à l'exception des arthralgies qui peuvent persister pendant des mois (de même que l'asthénie) voire parfois des années, ce d'autant que le sujet est plus âgé, pouvant concerner 10 % des patients 3 à 5 ans après l'épisode initial. Cette phase arthralgique chronique est marquée par des périodes d'accalmie et d'aggravation des douleurs, sources de diminution de la qualité de vie.
• Formes atypiques sévères : Décrites, particulièrement chez les personnes âgées ou présentant des pathologies sous-jacentes et chez les nouveau-nés :
  • formes neurologiques : encéphalites, méningo-encéphalites, syndromes de Guillain-Barré,
  • formes cutanées sévères : éruptions bulleuses, particulièrement chez de tout jeunes enfants,
  • formes avec hépatite fulminante, où le rôle du virus ne semble pas univoque : rôle très probable des médicaments (paracétamol), de l'alcool (terrain éthylique),
  • formes cardiaques : rares myocardites,
  • formes hémorragiques : rares (par opposition à la dengue).

Létalité : 1/1000 à la Réunion en 2005-2006, le plus souvent chez des personnes âgées, avec une ou plusieurs pathologies sous-jacentes, ou chez des nouveau-nés.

Le diagnostic repose à la phase aiguë sur des méthodes directes ou indirectes, sur prélèvement sanguin, d'intérêt différent selon la date de début de la maladie.

• Les méthodes directes comprennent la recherche de virus par culture ou surtout de son génome par RT-PCR, d'autant plus aisée que la virémie atteint souvent des titres élevés (souvent supérieurs à 8 Log équivalents copies par ml dès le début de la phase symptomatique). Elles trouvent leur indication (particulièrement la RT-PCR) chez un patient symptomatique depuis 7 jours au maximum.
• Les méthodes indirectes incluent la recherche d'IgM et d'IgG par sérologie ELISA :
  • les IgM apparaissent en général entre 2 à 6 jours après le début de la phase aiguë. Elles restent en général positives pendant 3 à 4 mois, mais des positivités plus prolongées (24 mois) ont pu être observées ;
  • les IgG apparaissent plus tardivement, en général après 5 ou 10 jours, et vont persister durablement.

L'interprétation des résultats sérologiques doit prendre en compte la réactivité antigénique croisée entre les membres du genre Alphavirus, principalement du complexe antigénique Semliki Forest.

Le diagnostic de certitude repose (outre le contexte clinique) sur la mise en évidence d'une virémie (par méthode directe) ou d'une séroconversion (par méthode indirecte), ce qui impose le plus souvent la réalisation d'un 2ème prélèvement à distance, surtout en présence initialement d'IgM isolées (il existe des réactions non spécifiques, notamment en IgM).

Aucun traitement spécifique n'est efficace in vivo, même si un certain nombre ont montré une efficacité in vitro (ribavirine, interféron, chloroquine...). Seules les immunoglobulines spécifiques se sont avérées efficaces in vivo dans un modèle animal, traitement jamais évalué chez l'homme cependant.

Le traitement est donc symptomatique à la phase aiguë (antalgiques, antipyrétiques), puis le cas échéant à la phase subaiguë-chronique (antalgiques, AINS), en veillant, pour l'emploi de ces médicaments, à éviter tout surdosage susceptible d'aggraver le tableau clinique.

Sujets âgés, particulièrement les personnes de plus de 65 ans.
Personnes présentant une pathologie sous-jacente (insuffisance d'organe, diabète, déficit immunitaire...)
Nouveau-nés

Chez la femme enceinte infectée, le risque de transmission verticale n'est présent que si l'infection à lieu à proximité du terme de la grossesse, avec un risque de survenue d'une infection congénitale sévère chez l'enfant né.
Une étude des femmes enceintes infectées pendant leur grossesse pendant l'épidémie de la Réunion de 2005-2006, n'a pas permis de mettre en évidence d'effet notable sur la grossesse (pas de surrisque de prématurité) ou le foetus (pas de surrisque malformatif) en cas d'infection à distance du terme.

Les IgG induites par l'infection aiguë ont un caractère neutralisant qui confère une immunité protectrice anti-virale durable censée prévenir d'une nouvelle infection à un virus Chikungunya.