Infection à Cytomégalovirus

Transmission inter humaine stricte :
- transmission par l'intermédiaire des gouttelettes de sécrétions oro-pharyngées le plus souvent ;
- par contact des muqueuses avec des mains souillées par des liquides biologiques infectés (urines, salive...) ou, plus rarement, par un support inerte fraîchement souillé ;
- par transfusion de sang non-déleucocyté (exceptionnel), greffes d'organes ou de moelle ;
- transmission sexuelle (sperme, glaire) ;
- transmission materno-fœtale ;
- transmission post-natale par allaitement.

De plusieurs jours à plusieurs semaines, voire des mois chez les jeunes enfants et les immunodéprimés.

L'excrétion du virus peut durer plusieurs années après une infection néo-natale et être fluctuante.

- Le plus souvent, formes inapparentes chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte jeune immunocompétent (90 %).

- Fièvre isolée de l'adulte jeune : fièvre isolée en plateau entre 38°C et 40°C avec ou sans frissons, prolongée (de 2 à 12 semaines), accompagnée d'une asthénie, d'arthralgies, de céphalées, d'une pharyngite et d'un amaigrissement. Biologiquement : syndrome mononucléosique associé à une thrombopénie et cytolyse hépatique.

- Autres manifestations isolées possibles : pneumopathie interstitielle (6 % des formes symptomatiques), polyradiculonévrite de Guillain-Barré...

1. Recherche directe du virus
   • PCR : quantitative en temps réel, amplification de l'ADN du virus à partir de prélèvement de sang mais peut aussi être réalisée sur urines, salive, LCR, liquide amniotique. Technique standardisée, rapide, qui mesure la charge virale en copies de génome par millilitre ou en unités internationales.
   • Isolement viral dans le sang (méthode de référence) ou les urines par cultures sur des fibroblastes humains, technique lente réservée aux laboratoires spécialisés, permet l'isolement des souches pour étude épidémiologique ou antivirogramme. Elle n’est plus utilisée pour le diagnostic courant de l’infection.
2. Recherche indirecte
   • Sérologie : la recherche d'IgG anti-CMV permet de connaître le statut sérologique d'un sujet vis-à-vis de l'infection et de dépister une éventuelle séroconversion. La découverte d'IgM fait suspecter une infection récente mais les IgM peuvent être présentes dans des infections anciennes ou lors des réactivations.
   • Mesure de l'indice d'avidité de l'IgG pour l'antigène viral : l'objectif est de différencier les primo-infections récentes où cet indice est faible des infections anciennes ou secondaires où il est élevé. Ce test est utile chez la femme enceinte mais l'interprétation en reste néanmoins délicate en cas de taux d'IgG faible ou de valeur intermédiaire de l'indice.

Traitement symptomatique chez le sujet immunocompétent : antipyrétiques.
Pour les sujets immunodéprimés, les femmes enceintes et les nouveau-nés, les indications prophylactiques et thérapeutiques des molécules antivirales disponibles (Valganciclovir, Foscarnet, Ganciclovir et Valaciclovir) relèvent d'une prise en charge spécialisée.

Une réactivation est beaucoup plus fréquente chez l'immunodéprimé.

Immunodéprimés (infection VIH, greffes d'organes ou de moelle) : développent une maladie à CMV : atteintes hépatiques, gastro-intestinales, rétinites, encéphalites.

La contamination d'une femme enceinte séronégative pour le CMV au cours de sa grossesse est rare (environ 1 %) et ne provoque pas de conséquence grave habituellement chez la mère. En revanche, elle risque de transmettre le virus à l'enfant. En cas de primo-infection maternelle, le taux de transmission au fœtus est de 30 à 40 %. Ce taux augmente avec l'âge de la grossesse et serait maximal au 3^e trimestre. À l'inverse, c'est lorsque la transmission survient au 1^er trimestre que les atteintes du fœtus sont les plus graves (R1, 2, 6).

En cas de récurrence ou de ré-infection, le risque de transmission est mal connu. La co-infection par le VIH augmente le risque de transmission. En cas d’infection fœtale, la fréquence des anomalies congénitales et le risque de séquelles persistantes semblent similaires quelle que soit la sérologie maternelle en début de grossesse, contrairement à ce qui était affirmé antérieurement (R1).

En cas d'infection massive, une mort in utero est exceptionnellement possible.

Parmi les nouveau-nés infectés :

• 85 à 90 % des enfants infectés naissent asymptomatiques. Environ 5 à 15 % développeront néanmoins des séquelles neurosensorielles. Les surdités (séquelles les plus fréquentes) n'apparaissent parfois que secondairement, plusieurs mois ou années après la naissance. Une surveillance prolongée de ces nouveau-nés s'impose.
• 10 à 15 % sont symptomatiques à la naissance avec, dans environ la moitié des cas, une atteinte disséminée typique : la maladie des inclusions cytomégaliques. Les principales anomalies cliniques sont alors : retard de croissance, hépatosplénomégalie, microcéphalie, ictère, pétéchies, hypotonie/léthargie, convulsions, associées à diverses anomalies biologiques. En cas de forme disséminée, la mortalité est élevée (20-30 %) et 90 % des enfants qui survivent présentent des séquelles neurosensorielles : retard mental, psychomoteur, surdité progressive uni- ou bilatérale, troubles visuels... Parmi les enfants modérément symptomatiques à la naissance, la majorité aura un développement normal mais 25-35 % seront porteurs de handicaps plus ou moins importants à long terme.

Immunité durable, mais des réactivations asymptomatiques peuvent survenir. En effet, comme les autres virus du groupe Herpès, après une primo-infection, le virus reste latent dans les monocytes, les cellules endothéliales vasculaires et peut être à l'origine de récurrences pouvant donner des atteintes fœtales et être très graves chez l'immunodéprimé. Par ailleurs, une primo-infection n'empêche pas une ré-infection avec une souche différente.