Coqueluche

Transmission respiratoire par l’intermédiaire des gouttelettes provenant des voies aériennes supérieures, générées par la toux, les éternuements ou la parole d’un sujet infecté.
La transmission est surtout intrafamiliale ou intra-collectivité.
Rôle majeur dans la transmission des adolescents, des adultes et des sujets âgés, le plus souvent pauci-symptomatiques.

La contagiosité est maximale au moment de la phase catarrhale (période d’invasion). Elle diminue à la phase quinteuse/paroxystique et peut se prolonger jusqu'à 3 semaines après le début de la période catarrhale en l'absence de traitement antibiotique.

9-10 jours en moyenne (entre 6 et 20 jours) (9).

1. Forme du nourrisson ou de l’enfant sans immunité post-vaccinale
   • Période d’invasion ou catarrhale (7 à 15 jours) : signes non spécifiques d’infection des voies respiratoires supérieures (rhinite, toux, fébricule). Progressivement la toux devient spasmodique, émétisante, à prédominance nocturne.
   • Période paroxystique des quintes (4 à 6 semaines) : l’apyrexie est la règle. Toux quinteuse, paroxystique comprenant une série de toux au cours d’une même expiration jusqu’à la survenue d’une reprise inspiratoire longue, bruyante dite « chant du coq ». Lors de ces quintes, l’enfant est cyanosé, bouffi, avec une dilatation des veines de la face et du cou et recrudescence de ces quintes la nuit. Les formes graves du nourrisson («Coqueluche maligne») sont à l’origine de quintes mal tolérées, très souvent sans chant du coq et peuvent se compliquer de troubles ventilatoires, d’asphyxie, de syncopes, voire d’arrêt cardiorespiratoire. L’hospitalisation est recommandée, particulièrement pour le jeune nourrisson.
   • Période de convalescence (3 à 5 semaines) : réduction de la fréquence et de l’intensité des quintes.
2. Forme de l’adolescent, de l’adulte et de la personne âgée :
   • Forme moins sévère que chez le nourrisson et l’enfant, et atypique sans chant du coq. Toute toux prolongée de l’adolescent, de l’adulte ou de la personne âgée doit faire rechercher une coqueluche (3,9).

À noter :

• des infections asymptomatiques à B. pertussis ou B. parapertussis sont décrites ;
• il y a peu de différences cliniques entre les infections à B. parapertussis et celles à B. pertussis, même si les coqueluches à B. pertussis ont une tendance à être plus sévères et de durée plus longue.

(R2)

Le diagnostic direct est le seul recommandé. Il se fait sur prélèvement des sécrétions nasopharyngées par aspiration ou écouvillonnage nasopharyngé, pendant ou après un accès de toux.

• PCR (Polymerase Chain Reaction) en temps réel (qPCR) : technique très sensible, utilisée en routine, qui permet de déceler l'agent pathogène jusqu’à 3 semaines après le début de la toux. Ne permet pas d’avoir des informations sur les caractéristiques bactériennes. Les tests PCR multiplex ne doivent pas être utilisés en première intention en cas de suspicion de coqueluche car ils sont moins sensibles ; en cas d’utilisation devant une symptomatologie respiratoire non spécifique de coqueluche, ils peuvent permettre un diagnostic de rattrapage en cas de positivité ;
• Culture sur milieux spécifiques (Bordet et Gengou ou Regan Lowe) : moins sensible que la qPCR. Sensibilité de 50 % – 60 % au début de la symptomatologie clinique (première semaine de toux) qui diminue très rapidement, surtout si le patient est sous antibiotique. La mise en culture d’un prélèvement doit être faite le plus rapidement possible (uniquement dans les 2 premières semaines de la maladie). La spécificité́ de l’identification à partir de la culture est de 100 % et elle permet d’identifier la souche, de connaître sa sensibilité aux antibiotiques (surtout important pour les macrolides) et d’analyser l’expression des antigènes vaccinaux.

Le diagnostic indirect : la sérologie n'a plus d'indication diagnostique car cette méthode est considérée comme d'interprétation incertaine. Elle n’est plus recommandée en France depuis 2011 et n’est plus prise en charge par la sécurité sociale.

Si le malade tousse depuis 21 jours ou plus, le diagnostic par PCR ou culture est impossible : se baser sur les caractéristiques cliniques et, si possible, diagnostic par PCR et/ou culture sur les cas secondaires.

(R1, R2)

En cas de coqueluche à B. Pertussis chez l’adulte :

• Antibiothérapie : modifie peu l’intensité et la durée des quintes. Réduit le portage et la contagiosité.
• Privilégier la prescription de macrolides : soit azithromycine pendant 3 jours, soit clarithromycine pendant 7 jours. En cas de contre-indication aux macrolides, possible utilisation du cotrimoxazole (14 jours).

En cas d’infection confirmée à B. parapertussis :

• Traiter les sujets symptomatiques (toux), selon les mêmes modalités que ceux infectés par B. pertussis.
• Ne traiter les sujets a- ou pauci-symptomatiques (rhinite isolée) que lorsqu’il y a dans leur entourage, des sujets à risque de coqueluche grave, et selon les mêmes modalités que pour les sujets infectés par B. pertussis.

• Sujet sans immunité post-infectieuse ou post-vaccinale ;
• Sujet avec couverture vaccinale incomplète ;
• Sujet ayant perdu l'immunité post-infectieuse ou post-vaccinale.

• Nourrisson non protégé par la vaccination (infantile ou maternelle pendant la grossesse à l’origine d’une immunisation par passage transplacentaire des anticorps maternels) ;
• Sujet atteint de pathologie respiratoire chronique (asthme, BPCO...) ;
• Sujet immunodéprimé.

Chez la femme enceinte : pas de morbidité accrue, pas de transmission intra-utérine, pas de foetopathie. Possible induction de contractions par la toux en cours de grossesse et risque de transmission au nouveau-né à la naissance si infection maternelle en fin de grossesse ou en post-partum, en l’absence de vaccination maternelle pendant la grossesse.

La durée de la protection après maladie naturelle est estimée à environ 10 ans.
Cependant, après la maladie, elle diminue spontanément et rapidement avec le temps. Elle est susceptible de se renforcer à l'occasion de contacts avec un sujet malade et contagieux. Il est possible de contracter 2 ou 3 fois la maladie pendant sa vie.

Les vaccins actuellement disponibles en France sont des vaccins acellulaires : deux vaccins combinés (dTPCa), Repevax® et Boostrixtetra®, sont disponibles chez l’adulte, y compris pour administration chez la femme enceinte. Depuis avril 2022, la HAS recommande la vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte à partir du deuxième trimestre de grossesse, en privilégiant la période entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée (SA), afin d’augmenter le transfert transplacentaire passif des anticorps maternels et d’assurer une protection optimale du nouveau-né́. La HAS recommande que cette vaccination soit effectuée pour chaque grossesse (6).

L’immunité conférée par le vaccin est de l’ordre de 10 ans néanmoins diminution dès 5 ans (R2).