Eléments de prévention médicale (décembre 2010)
I. Cadre légal
Les méningites à méningocoques, les fièvres typhoïde et paratyphoïdes, le choléra, les fièvres hémorragiques sont des maladies à déclaration obligatoire.
Il existe des centre nationaux de référence pour :
- staphylocoques : Laboratoire de Microbiologie, Institut des Agents Infectieux, Hôpital de la Croix-Rousse, Groupement Hospitalier Nord, Hospices civils de Lyon, Lyon.
- pneumocoques : Laboratoire de microbiologie, hôpital européen Georges Pompidou, AP-HP (Paris).
- streptocoques : Service de bactériologie, Hôpital Cochin - Saint-Vincent-de-Paul, AP-HP (Paris) ;
- méningocoques : Unité des infections bactériennes invasives, Institut Pasteur (Paris).
- salmonella : CNR-Laboratoire coordonnateur : Unité de Recherche et d’Expertise des Bactéries Pathogènes Entériques, Institut Pasteur, Paris et CNR-Laboratoire associé : Service de Microbiologie, Hôpital Robert Debré, AP-HP, Paris
- shigelles : CNR-Laboratoire coordonnateur : Unité de Recherche et d’Expertise des Bactéries Pathogènes Entériques, Institut Pasteur, Paris et CNR-Laboratoire associé : Service de Microbiologie, Hôpital Robert Debré, AP-HP, Paris
- choléra :Unité de Recherche et d’Expertise des Bactéries Pathogènes Entériques, Institut Pasteur, Paris.
- fièvres hémorragiques virales : CNR-Laboratoire coordonnateur : Unité de Biologie des Infections Virales Emergentes (UBIVE), Institut Pasteur, Lyon et CNR-Laboratoire associé : Laboratoire P4 Jean Mérieux, INSERM, Lyon.
- gonocoques (CNR des infections sexuellement transmissibles bactériennes) : CNR-Laboratoire coordonnateur : Laboratoire de Bactériologie, Groupe Hospitalier Pellegrin, Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, Bordeaux et CNR-Laboratoire associé : Laboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène, Hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris et CNR-Laboratoire associé : Laboratoire de Dermatologie, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris.
- syphilis :(CNR des infections sexuellement transmissibles bactériennes) : CNR-Laboratoire coordonnateur : Laboratoire de Bactériologie, Groupe Hospitalier Pellegrin, Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, Bordeaux et CNR-Laboratoire associé : Laboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène, Hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris et CNR-Laboratoire associé : Laboratoire de Dermatologie, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris.
II. Examen médical initial
L’interrogatoire et l’examen clinique doivent s’attacher à dépister les facteurs de risque individuels tels un diabète mal équilibré, une immunodépression grave. Chez les agents susceptibles d’être exposés à la varicelle (crèches, services de maladies infectieuses)… des antécédents de varicelle sont recherchés et en leurs absence une sérologie demandée. C’est également l’occasion d’informer le salarié sur l’importance du respect des mesures de prévention.
Pour le pneumocoque, la vaccination n’est pas recommandée chez les personnels exposés. Elle doit néanmoins être proposée en cas de facteurs de risque individuels (asplénie…).
Pour le méningocoque, la vaccination (qui n’immunise pas contre les souches du groupe B) n’est pas recommandée chez les personnels exposés. Elle peut néanmoins être proposée aux personnels des laboratoires travaillant en routine sur des cultures de méningocoque et aux personnes susceptibles d’avoir des contacts exposant répétés (médecins intubant les malades dans une réanimation infectieuse par exemple).
La vaccination (Typhim®, une injection tous les 3 ans) ne protège que contre la fièvre typhoïde, elle est obligatoire pour les personnels de laboratoire.
Pour le choléra, la vaccination n’apporte qu’une protection très incomplète et n’est plus guère pratiquée.
III. Examen médical périodique
C’est l’occasion d’un dépistage de facteurs de risque individuels et de recherche de lésions éventuelles (panaris, staphylococcie cutanée…) qui justifieraient traitement et éviction.
En cas de contage avec Neisseria meningitidis, les sujets contacts seront recensés afin de les rassurer (les cas secondaires sont rares, environ 1 % des cas déclarés en France), de leur prescrire une prophylaxie et éventuellement une vaccination pour les méningocoques des groupes A, C, Y et W135 :
- personnes effectuant des manœuvres de réanimation (bouche à bouche, intubation) ou un examen rapproché de pharynx du patient infecté, sans appareil de protection respiratoire, avant et dans les 24 heures qui suivent la mise en route du traitement,
- en laboratoire, personnes victimes d’une exposition accidentelle, notamment par projection lors de la manipulation de cultures.
Il est inutile, dans le milieu professionnel, de traiter en prophylaxie d'autres personnes que les sujets contacts définis précédemment ; de pratiquer des prélèvements rhinopharyngés du cas et des sujets contacts.
IV. Cas particulier du maintien dans l’emploi du salarié porteur d’une maladie professionnelle
Pour l’ensemble des maladies citées, il faut prévoir une éviction jusqu’à guérison clinique.
Pour la varicelle, il ne doit plus y avoir de vésicules uniquement des croûtes.
Pour les infections à staphylocoques, il est exigé une négativation des prélèvements s’il s’agit d’un germe résistant et que l’agent travaille au contact direct des malades.
Pour les fièvres typhoïde et paratyphoïdes, la dysenterie bacillaire et le choléra, il est exigé deux coprocultures négatives à 48 heures d’intervalle.
V. Dépistage de maladie ou symptôme non inscrits au tableau.
D’autres infections cutanéo-muqueuses pouvant être dues à des staphylocoques ne sont pas réparées au titre du tableau 76 A. Elles peuvent revêtir des formes différentes selon l’âge et le site :
- épiderme : impétigo, dermatose bulleuse du visage ou des membres, onyxis et périonyxis au niveau de l’ongle ou à son pourtour,
- follicule pileux : folliculite aiguë superficielle ou profonde réalisant un furoncle ou un anthrax. Des aspects particuliers peuvent être réalisés selon la localisation (orgelet),
- tissu cellulaire sous cutané : abcès, cellulite, phlegmon,
- suppuration chronique des glandes apocrines de l’aisselle et du périnée : hidrosadénite aboutissant à une dermo-hypodermite nodulaire suppurée,
- muqueuses : les staphylocoques peuvent être à l’origine de phlegmons de l’amygdale, de sinusites, d’otites, de conjonctivites purulentes compliquant un orgelet.
D’autres infections peuvent être dues à des pneumocoques : otite, sinusite, mastoïdite (s.pneumoniae est en cause dans ¼ à 1/3 des otites et sinusites).
D’autres infections peuvent être dues à des méningocoques :
- des bactériémies (30 à 50 % sans méningite) qui se manifestent cliniquement par de la fièvre, des frissons, des arthralgies, des myalgies et dans 75 % des cas par un purpura pétéchial disséminé, parfois nodulaire contenant des bactéries. Un purpura fulminans s’observe chez 10 à 20 % des malades ayant une méningococcémie : choc infectieux avec purpura extensif évoluant rapidement vers un purpura nécrotique diffus. Le pronostic est très grave.
- exceptionnellement des arthrites ou des péricardites.