Varicelle - Zona

La transmission est avant tout respiratoire à partir d'un sujet atteint de varicelle clinique par inhalation d'aérosols de fines particules infectieuses, et plus rarement par contact des muqueuses avec des mains souillées par le liquide des vésicules cutanées, tant que celles-ci sont actives et non croûteuses. La possibilité que la transmission respiratoire se fasse par aérosols explique que des personnels aient pu être contaminés dans un local peu après qu'un patient infecté y ait séjourné, sans contact direct avec celui-ci.

La transmission du virus VZV peut aussi se faire à partir d'un patient source atteint de zona essentiellement par l'intermédiaire des vésicules cutanées.

Varicelle : pendant 5 à 7 jours, commençant 2 à 4 jours avant l'éruption jusqu'à la fin des lésions actives.
Zona : pendant 48 heures après le début de l’éruption 7.

10 à 21 jours (en moyenne : 14 jours).

Varicelle :

• phase prodromique avec fièvre, céphalées et éventuelles douleurs abdominales pendant 24 à 48 heures ;
• phase d'état associant une fièvre modérée et une éruption vésiculeuse avec des éléments en nombre très variable (10 à 2 000), d'âges différents, prurigineux, disséminés sur tout le corps et en particulier le cuir chevelu, la face, le tronc. L'atteinte des muqueuses est habituelle. Le diagnostic peut être plus difficile lorsque le nombre de vésicules est faible (à rechercher sur le cuir chevelu, dans la bouche, les espaces inter-digitaux). 5 % des formes sont inapparentes.

2 à 4 % des cas de varicelle font des complications : 

• surinfections cutanées bactériennes (18 %) surtout chez le jeune enfant et/ou en cas d'eczéma et/ou de corticothérapie ;
• bronchopneumopathies (16 %) surtout chez le jeune enfant et chez l'adulte, la femme enceinte, en cas d'asthme, de tabagisme ou de corticothérapie ;
• atteintes neurologiques : le plus souvent bénignes, plus rarement graves sous forme de méningoencéphalites (nourrisson), voire gravissimes (syndrome de Reye), ataxie cérébelleuse chez l’enfant (fréquence de 1 pour 4 000) qui guérit spontanément en 15 jours environ ;
• hépatite cytolytique le plus souvent bénigne, thrombopénie...

La varicelle est bénigne chez l’enfant immunocompétent. Chez l’adulte l’expression clinique est souvent plus bruyante et les complications pulmonaires (pneumonie varicelleuse) plus fréquentes et plus graves.

Le zona est une manifestation tardive de la varicelle correspondant à la réactivation du virus VZV resté latent dans les ganglions sensitifs annexés à la moelle épinière. Il s'exprime sous forme de lésions érythémateuses puis vésiculeuses siégeant sur le trajet d'une racine nerveuse (un métamère ou plusieurs métamères contigus), avec très souvent des dysesthésies et/ou brûlures sur le trajet du territoire atteint qui peuvent précéder l’éruption. La localisation unilatérale et l'aspect vésiculeux sont caractéristiques, avec groupement en bouquet puis en bulles polycycliques confluentes des vésicules. Ces éléments cicatrisent en 2 semaines. Les principales complications sont des douleurs névralgiques, dont l'incidence augmente avec l'âge.

Chez l’immunodéprimé la varicelle et le zona se traduisent par des états infectieux sévères et peuvent occasionner des lésions viscérales multiples avec une mortalité élevée de 15 à 20 %.

Le diagnostic est essentiellement clinique.

Le diagnostic biologique peut être fait rapidement par PCR sur liquide de vésicule mais surtout sur le LCR en cas de signes neurologiques et sur le liquide amniotique en cas de varicelle maternelle.

Le diagnostic sérologique de la primo-infection doit détecter la séroconversion avec présence d'IgM spécifiques. La réactivation (zona) peut s'accompagner d'une présence transitoire d'IgM. La présence d'IgG isolée est le témoin d'une infection ancienne.

Traitement symptomatique chez le sujet immunocompétent :
- antipyrétiques : paracétamol (l'aspirine est formellement contre-indiquée car incriminée dans la survenue du syndrome de Reye) ;
- antihistaminiques, bains quotidiens suivis de l'application d'une solution antiseptique.

Traitements antiviraux (aciclovir, valaciclovir et famciclovir) sont réservés aux patients à risque de forme grave ou en cas de complication (notamment pulmonaire).

• personnes sans antécédent de varicelle réceptives (titre d'anticorps inférieur au seuil défini par le laboratoire) ;
• sujets originaires des pays tropicaux dont la réceptivité à l'âge adulte est plus élevée qu'en France métropolitaine.

• femmes enceintes : risque accru de pneumopathie et risque fœtal particulier (cf. : ci-dessous cas particulier de la grossesse) ;
• nouveau-nés : risque accru de complications cutanées, pulmonaires et neurologiques ;
• immunodéprimés : en particulier enfants leucémiques non-immuns (risque létal › 20 %) et VIH (formes cutanées atypiques et zona très fréquent) ;
• adultes : risque général de formes plus sévères (fièvre élevée, éruption profuse) avec un taux de complications plus élevé (en particulier pneumonies, complications neurologiques et surinfections). 69 % des décès et 26 % des hospitalisations surviennent chez les plus de 15 ans R2.

8

Femme enceinte : environ 500 femmes infectées par le VZV par an en France. Atteinte pulmonaire serait plus grave mais pas plus fréquente. Rappelons que la vaccination contre la varicelle est conseillée chez les femmes en âge de procréer et n'ayant pas eu la varicelle.

Enfant à naître : si la mère présente une varicelle ou une séroconversion pendant la grossesse :

1. avortement et mort fœtale : risque de transmission de 3 à 6 % en cas de contamination avant la 24^e semaine d'aménorrhée ;
2. syndrome de varicelle congénitale : risque de 1 à 2 % en cas de contamination surtout entre la 13^e et la 20^e semaine de grossesse (anomalies cutanées, oculaires, neurologiques, musculo-squelettiques...) ; après la 20^e semaine d'aménorrhée, risque d'épisodes de zona du nouveau-né pendant les premières années de vie ;
3. varicelle néonatale : risque de 25 % en cas d'éruption maternelle du peri-partum (de 5 jours avant l'accouchement à 2 jours après) avec forme polyviscérale grave, pouvant être létale : 30 % de décès néo-nataux en l'absence de traitement (risque d'autant plus élevé que l'éruption maternelle est proche de l'accouchement).

• la varicelle représente la primo-infection par le virus VZV (elle est immunisante) ;
• le zona est l'expression clinique de la réactivation du VZV.

Vaccin contre la varicelle : vaccin à virus vivant atténué (VVA) disponible en France sous forme monovalent (Varivax®, Varilrix®).

Vaccin contre le zona (Zostavax®) : vaccin VVA recommandé à partir de 65 ans et jusqu'à 74 ans depuis 2013 9.

• 99 % à 100 % de séroconversions chez les adultes et des adolescents de plus de 13 ans ayant reçu deux doses de vaccin ;
• la durée de protection par le vaccin est inconnue (persistance des anticorps estimée à au moins 7 ans, mais l'exposition au virus sauvage circulant peut être en partie responsable du maintien de l'immunité).