Rubéole

• Par l'intermédiaire de gouttelettes provenant des voies aériennes supérieures et générées par la toux, les éternuements ou la parole d'une personne infectée.
• Par contact des muqueuses avec des mains contaminées au contact d'objets ou de surfaces fraîchement contaminés par des sécrétions d'un sujet infecté, en particulier les nouveau-nés atteint de rubéole congénitale qui restent contagieux par voie salivaire et urinaire pendant de nombreux mois.
• Par voie transplacentaire pour la rubéole congénitale.

La contagiosité dure :
- chez les personnes atteintes de rubéole : depuis une semaine avant l'éruption à une semaine après, pouvant se prolonger jusqu'à 15 à 21 jours après l'éruption, notamment chez l'immunodéprimé ;
- chez les nouveau-nés atteints de rubéole congénitale, l'excrétion du virus se prolonge au moins 6 mois (notamment dans l'urine).
La virémie est brève : de 8 jours avant l'éruption à 1 à 2 jours après.

De 12 à 23 jours, le plus souvent entre 14 et 18 jours.

Les formes inapparentes ou frustes, limitées à une éruption fugace, peu visible, représentent environ un cas sur deux.

La phase d'invasion, souvent muette chez l'enfant, peut être plus marquée chez l'adolescent et l'adulte avec fièvre modérée, céphalées, arthromyalgies et douleurs pharyngées dans les 5 jours précédant l'éruption. Les adénopathies cervicales sont de localisation caractéristique (rétro-auriculaires, cervicales postérieures et surtout sous occipitales).

L'éruption, inconstante, débute au visage et s'étend en moins de 24 heures au tronc puis aux membres, en respectant les extrémités ;

La fièvre reste modérée et disparaît au 2^e ou 3^e jour de l'éruption. Les adénopathies généralisées peuvent persister plusieurs semaines.

Les arthralgies sont la complication la plus commune, plus fréquente chez la femme (observées chez 60% des femmes atteintes). Elles persistent 3 à 4 jours, occasionnellement plus d'un mois et disparaissent spontanément sans séquelles.

Les autres complications sont rares : thrombopénie (un cas sur 1 500), s’accompagnant d’un purpura, plus rarement d’hémorragies muqueuses ; encéphalite rare (un cas sur 5 000 à 10 000) et avec guérison sans séquelles dans 80% des cas.

Le diagnostic clinique étant peu fiable (signes cliniques inconstamment présents et peu spécifiques), la confirmation biologique est essentielle (8, 9) :

- La recherche du génome viral (par RT-PCR) est possible à partir de prélèvements de gorge ou d’urines (réalisés dans les 10 jours après survenue des signes cliniques) mais très peu réalisé car disponible dans peu de laboratoires ;

- En pratique, le diagnostic de l’infection rubéoleuse repose sur la sérologie.

Lors de la primo-infection, les IgM anti-rubéoleuses apparaissent 48 à 72 heures après le début de l’éruption et disparaissent en 6 à 12 semaines. Les IgG anti-rubéoleuses apparaissent 3 à 5 jours après les IgM et peuvent atteindre un plateau très rapidement.

Les techniques ELISA sont les plus couramment utilisées. Les résultats sont rendus en UI mais en l’absence de standardisation, les titres et l’interprétation sont parfois très différents selon la technique utilisée.

L’immunoblot permet de s’assurer de la spécificité des IgG, en particulier en cas de résultats discordants entre 2 techniques ELISA ; sa sensibilité est également supérieure aux techniques ELISA.

La détermination de l'indice d'avidité des IgG permet de dater une infection, en particulier en cas d’IgM positives. Une faible avidité correspond généralement à une primo-infection récente (moins de 1 à 2 mois), une forte avidité correspond à une infection datant de plus de 2 à 3 mois. À noter qu’après vaccination, l’avidité mature plus lentement et se stabilise en général à des indices modérés.

En pratique, les résultats doivent être interprétés avec prudence :

Une séroconversion (apparition d’IgG) ou une augmentation du titre des IgG ne peuvent être interprétées que si les sérologies sont effectuées dans le même laboratoire, avec la même technique : elles peuvent être observées lors d’une primo-infection, mais aussi d’une réinfection ou de stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire. Des d’examens sérologiques complémentaires (IgM, Immunoblot et avidité des IgG) sont indispensables pour conclure.

Un titre stable d’IgG (les IgG peuvent atteindre le plateau moins de 1 mois après la primo-infection) ne permet donc pas conclure à une infection « ancienne ». Ce titre stable sur deux prélèvements consécutifs n'exclut donc pas formellement une primo-infection récente.

Des IgM positives : compte tenu de la très faible incidence de l’infection rubéoleuse en France, seules 1 à 2% des IgM positives sont liées à une véritable primo-infection rubéoleuse. En effet, elles peuvent aussi être mises en évidence à la suite de la vaccination (persistance des RUBV-IgM pendant plus de 6 mois à plusieurs années), d’une stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire, et éventuellement d’une réinfection. Une mesure de l’avidité des IgG est indispensable pour confirmer ou exclure une primo-infection rubéoleuse.

La connaissance des résultats d'examens sérologiques antérieurs et des antécédents de vaccination aide à l'interprétation et peut permettre d'éviter la pratique d'examens inutiles.

Dans le cas d’un diagnostic ante natal :

Recherche du virus de la rubéole par RT-PCR dans le liquide amniotique : elle n'est réalisée que dans les laboratoires de virologie spécialisés et disposant de l’agrément pour le faire. Pour une sensibilité optimale, la ponction doit être effectuée au moins 6 semaines après la primo-infection et après la 21^e semaine d'aménorrhée.

Recherche d'IgM dans le sang fœtal après la 21^e semaine d'aménorrhée.

Pas de traitement spécifique ni de la rubéole acquise ni de la rubéole congénitale.

Personnes non vaccinées ou incomplètement vaccinées (1 dose).

La méningo-encéphalite, rare, est plus fréquente chez l’adulte.

Le virus de la rubéole est responsable d’infections in utero chroniques, non cytolytiques, pouvant toucher n’importe quel organe mais plus particulièrement l’œil, l’oreille interne, le cœur et le système nerveux central.

Le risque d’infection fœtale varie avec l’âge gestationnel. Avant 11 SA, la fréquence de l’infection fœtale est d’environ 90%. Cette fréquence diminue ensuite pour atteindre 25% entre 24 et 26 SA, puis augmente à nouveau pour atteindre 100% en fin de grossesse. Si la conception a eu lieu après l’éruption, le risque d’infection fœtale est vraisemblablement faible puisque l’éruption coïncide avec l’apparition des Ac et la fin de la virémie.

Lorsque l’infection maternelle a lieu avant 11 SA, le risque d’anomalies fœtales majeures est très important (de l’ordre de 90%). Après 18 SA, ces risques sont quasi nuls. Entre 11 et 18 SA, la fréquence des atteintes est variable et principalement auditive.

L’atteinte virale au cours de l’embryogenèse se traduit essentiellement par des atteintes oculaires (78%), des déficits de l’audition (66%), un retard psychomoteur conséquence de l’atteinte du système nerveux central (62%), et des malformations cardiaques (62%).

La fœtopathie se caractérise par un retard de croissance intra-utérin. Une microcéphalie, une hépatomégalie, une splénomégalie, un purpura thrombopénique et une anémie hémolytique s’observent fréquemment. La fœtopathie peut également comporter une pneumopathie interstitielle ou une encéphalite. Les séquelles neurosensorielles et psychiques peuvent être lourdes (retard mental, autisme, troubles psychiatriques…). Des phénomènes auto-immuns, tels que le diabète, peuvent survenir tardivement au cours de l’adolescence (7).

Pour rappel, en milieu professionnel, il est interdit d’affecter une femme enceinte non immune dans des postes l’exposant à la rubéole (article D. 4152-3 du Code du travail) (10).

La primo-infection laisse une immunité durable, sans toutefois empêcher des réinfections qui sont asymptomatiques et limitées à l’oropharynx. Les malformations congénitales après réinfection maternelle sont tout à fait exceptionnelles et aucun cas n’a été décrit après la 12^e semaine d’aménorrhée.

Vaccin vivant atténué combiné aux valences rougeole et oreillons (ROR). Le vaccin monovalent contre la rubéole n’est plus commercialisé. La vaccination est recommandée chez les personnels de santé non immunisés et les professionnels non immunisés travaillant au contact des enfants. Les sérologies pré et post-vaccinales sont inutiles.

Vaccination contre-indiquée tout au long de la grossesse ; toutefois des études portant sur le pronostic de grossesses menées à terme suite à une vaccination accidentelle ne concluent pas en faveur d'une interruption de grossesse en cas de vaccination pratiquée juste avant ou pendant une grossesse.

Le vaccin induit une réponse immunitaire chez plus de 95% des sujets séronégatifs. La durée de l’immunité après vaccination semble durer au moins 20 ans et actuellement aucune revaccination tardive n’est envisagée. L’OMS estime que l’immunité conférée par le vaccin est une immunité à vie, bien que les titres d’IgG puissent tomber au-dessous des seuils détectables (11).

La réponse immunitaire à cette vaccination n'est pas assez rapide pour prévenir la maladie après exposition.