Hépatite C

3 principaux modes de transmission : 

1. Principalement par voie sanguine : 

• suite à un accident d'exposition au sang (AES) : après exposition professionnelle au VHC par piqûre, le taux de transmission est estimé à environ 1 à 3 %. Le taux de transmission est environ 10 fois plus faible après exposition sur muqueuse ou sur peau lésée ;
• par partage de matériel d'injection (seringue, cuillère, filtre, eau, coton) chez les usagers de drogues par voie veineuse. Il s'agit du mode de transmission majeur du VHC. L'usage de drogues par voie nasale (partage de la paille) ou par voie fumée (blessures aux mains lors de la préparation du crack) est aussi une pratique à risque de transmission du VHC ;
• des transmissions nosocomiales liées aux soins ont été décrites dans les unités de soins à risques (hémodialyse par exemple) et en chirurgie, surtout par le passé ;
• risque résiduel post-transfusionnel en France : 1 pour 34 millions de dons pour le VHC, soit environ un don infecté tous les onze ans entre 2014 et 2016 (10).

1. La transmission sexuelle est exceptionnelle, excepté au sein de la population homosexuelle masculine, en particulier chez les patients infectés par le VIH.
2. La transmission mère-enfant est estimée à 5-6 % en France et dépend du niveau de charge virale de la mère (majorée de 2-3 fois en cas de co-infection VIH).  La transmission a lieu lors de l'accouchement (aucune prophylaxie n'est disponible).

La contagiosité débute à partir du moment où la charge virale devient détectable, c'est-à-dire en moyenne 7 jours après l'exposition.

Délai moyen entre l'exposition et :
- les symptômes : 6 à 7 semaines ;
- la détection de l'ARN viral : en moyenne 7 jours ;
- l'apparition des Ac anti-VHC : 60-70 jours.

Formes aiguës :
- Fréquemment asymptomatique (90 %).
- Formes symptomatiques = fatigue le plus souvent, ictère parfois.
- Formes extra-hépatiques : d'origine immunologique, cryoglobulinémie mixte, porphyrie, glomérulo-néphrite, diabète de type II, lymphome non-hodgkinien...

Formes chroniques :
Chez 60 à 90 % des individus l'infection virale persiste et est responsable d'une hépatite chronique associée à des degrés divers à une activité nécrotico-inflammatoire et à une fibrose hépatique.
L'évolution de la maladie hépatique est généralement lente en l'absence de facteurs de co-morbidité (20-30 ans en moyenne) jusqu'au stade de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire (CHC).
2 à 30 % des patients ayant une hépatite chronique développeront une cirrhose, un CHC ou les 2 sur une période de 30 ans.

- Recherche d'anticorps anti-VHC totaux, indiquant la trace d'un contact avec le VHC. Les anticorps apparaissent 60-70 jours après l'exposition ;

- Détection-quantification de l'ARN viral par une méthode de biologie moléculaire sensible en temps réel avec un seuil de détection de 10-15 unités internationales par millilitre (Ul/mL), indiquant une infection chronique si ce marqueur est présent sur deux prélèvements distants d'au moins 6 mois. L'ARN du VHC devient détectable en moyenne 7 jours après l'exposition (11);

- Évaluation de la sévérité de la maladie hépatique : l'histologie hépatique permet de préciser le degré d'activité de l'hépatite et l'importance de la fibrose. Le score METAVIR évalue séparément l'activité inflammatoire (A0 à A3) et la fibrose (F0, fibrose absente ou minime à F4 cirrhose). La biopsie hépatique, examen de référence, n'est actuellement plus pratiquée (méthode invasive), car elle a laissé la place aux méthodes non invasives : élastométrie hépatique (FibroScan®), mesurant l'élasticité du foie et tests sanguins (FibroTest®, FibroMètre®).

Depuis 2016, tous les patients infectés par le VHC sont éligibles au traitement (12). Selon les recommandations de l'AFEF (Association Française pour l'Étude du Foie-Société Française d'Hépatologie) de 2018, 2 options thérapeutiques pan génotypiques sont préconisées comportant des associations de 2 antiviraux d'action directe pendant 8 ou 12 semaines (Sofosbuvir + Velpatavsir pendant 12 semaines ou Glecaprevir + Pibrenstavir pendant 8 semaines). L'AFEF recommande qu'un traitement antiviral soit proposé aussi en cas d'hépatite C aigue (13). Dans tous les cas, la mesure de la charge virale 12 semaines après l'arrêt du traitement est indispensable. Le taux de guérison est supérieur à 90 %.

Usagers de drogues par voie injectable, hémodialysés. Homosexuels masculins multipartenaires.

Alcool ; les co-infections par le VHB ou le VIH aggravent le risque de développer une cirrhose.

- Femme enceinte : pas de particularité.
- Enfant à naître : risque de contamination faible. L'éventuelle transmission à lieu lors de l'accouchement (aucune prophylaxie n'est disponible).
- Allaitement : n'est pas déconseillé car l'ARN est indétectable dans le lait maternel.
Le suivi clinique et biologique de l'enfant par sérologie et surtout par détection du génome viral est effectué pendant 18 mois.