Description clinique de la maladie indemnisable (septembre 2011)
I. Hépatite virale A
Définition de la maladie
La fréquence de l’hépatite A dans la population est liée aux conditions locales d’hygiène. L’incubation varie entre 2 semaines et 2 mois. L’hépatite virale A peut prendre plusieurs formes:
1. Hépatite aiguë ou subaiguë
a) Forme ictérique
Elle est parfois précédée d’une phase pré-ictérique qui peut durer une à trois semaines. A ce stade les manifestations sont peu spécifiques: syndrome d’allure grippale, fatigue, anorexie, nausées, vomissements, fièvre, douleurs articulaires, urticaire.
L’ictère (ou «jaunisse») survient ensuite et s’accompagne d’une décoloration des selles et d’une coloration brun foncé des urines. Dans les formes modérées, l’ictère n’est visible qu’au niveau des conjonctives de l’œil.
L’évolution se fait dans la grande majorité des cas vers la guérison avec décoloration des urines, recoloration des selles, disparition de l’ictère.
b) Formes anictériques
Les formes anictériques sont fréquentes. L’ictère y est absent. Elles peuvent se résumer aux signes généraux (fièvre, anorexie, fatigue, douleurs articulaires, nausées, vomissements) ou être totalement inapparentes.
2. Hépatite fulminante
Exceptionnellement (1 cas/10 000), l’hépatite peut évoluer vers une forme fulminante avec troubles de conscience et coma. Il peut alors y avoir un syndrome hémorragique par défaut des protéines de la coagulation normalement fabriquées par le foie. L’évolution de ces formes est souvent fatale.
3. Formes à rechutes
Des rechutes peuvent survenir dans 1 à 2 % des cas après guérison apparente. Il n’y a, en général, qu’une rechute qui survient le plus souvent moins d’un mois après la guérison. L’évolution est très favorable.
Diagnostic
Le diagnostic d’hépatite se fait sur le dosage des transaminases du foie (ALAT ou SGPT, et ASAT ou SGOT) qui sont constamment élevées. La responsabilité du virus A est affirmée par la mise en évidence des anti-corps spécifiques (anti-VHA); en particulier de type IgM qui permettent de différencier une infection aiguë d’une immunisation ancienne.
Traitement
Le traitement de l’hépatite A est symptomatique. En dehors de l’alcool, aucune restriction alimentaire n’est nécessaire.
II. Hépatite virale E
Définition de la maladie
L’hépatite virale E peut prendre deux formes cliniques.
1 Hépatite aiguë ou subaiguë
L’hépatite E aiguë se présente comme une hépatite A avec fièvre, fatigue, nausées, vomissements, anorexie, douleurs articulaires. Elle s’accompagne le plus souvent d’un ictère («jaunisse»).
2. Hépatite fulminante
Exceptionnellement, l’hépatite E peut évoluer vers une forme fulminante avec encéphalopathie (troubles de conscience et coma). Il peut alors y avoir un syndrome hémorragique par défaut des protéines de la coagulation normalement fabriquées par le foie. L’évolution de ces formes est souvent fatale.
Diagnostic
Le diagnostic d’hépatite se fait sur le dosage des transaminases du foie (ALAT ou SGPT, et ASAT ou SGOT) qui sont constamment élevées. La responsabilité du virus E est affirmée par la mise en évidence des anti-corps spécifiques (anti-VHE); en particulier de type IgM qui permettent de différencier une infection aiguë d’une immunisation ancienne.
Traitement
Le traitement de l’hépatite E est symptomatique. En dehors de l’alcool, aucune restriction alimentaire n’est nécessaire.
III. Hépatite virale B (formes aiguës)
Définition de la maladie
L’incubation est variable de 1 à 6 mois. L’expression clinique de la maladie est très variable.
1. Hépatite aiguë
Elle évolue vers la guérison habituellement en 6 semaines. Cette guérison est affirmée par la disparition de l’Ag HBs et l’apparition des anticorps (protecteurs) anti-HBs.
a) Forme asymptomatique
Dans 90 % des cas l’hépatite B aiguë est totalement asymptomatique. Elle reste alors méconnue en l’absence de bilan biologique hépatique. Elle peut évoluer vers la guérison ou vers une hépatite chronique.
b) Forme ictérique
Elle est rare (10 % des cas), parfois précédée d’une phase pré-ictérique qui associe des manifestations peu spécifiques: syndrome d’allure grippale, fatigue, anorexie, nausées, vomissements, fièvre, douleurs articulaires, urticaire.
L’ictère (ou «jaunisse») survient ensuite et s’accompagne d’une décoloration des selles et d’une coloration brun foncé des urines. Dans les formes modérées, l’ictère n’est visible qu’au niveau des conjonctives de l’œil.
L’évolution se fait dans 90 % des cas vers la guérison avec décoloration des urines, recoloration des selles, disparition de l’ictère en quelques semaines.
Le traitement des formes aiguës est symptomatique. En dehors de l’alcool, aucune restriction alimentaire n’est nécessaire.
2. Hépatite fulminante
Rarement (1 cas/1000), l’hépatite peut évoluer vers une forme fulminante avec encéphalopathie (troubles de conscience et coma) et syndrome hémorragique par défaut des protéines de la coagulation normalement fabriquées par le foie (taux de prothrombine < 30 %). L’évolution de ces formes est souvent fatale en l’absence de transplantation hépatique.
3. Manifestations extra hépatiques dues à l’infection aiguë par le virus B
Diagnostic
Le diagnostic d’hépatite se fait sur le dosage des transaminases hépatiques (ALAT ou SGPT, et ASAT ou SGOT) qui sont constamment élevées. La responsabilité du virus B est affirmée par la mise en évidence d’anticorps (non protecteurs) dirigés contre lui (anti-HBc) et de l’antigène du virus (Ag HBs).
L’évolution de ces marqueurs est différente selon la forme clinque de l’hépatite B.
Traitement
Le traitement de l’hépatite aiguë B est symptomatique. En dehors de l’alcool, aucune restriction alimentaire n’est nécessaire.
IV Hépatite virale B (formes chroniques)
Définition de la maladie
1 Hépatite chronique
Dans 10% des cas l’infection persiste. L’hépatite chronique est définie par la persistance de l’Ag HBs plus de 6 mois après son apparition et une élévation des transaminases (ALAT et ASAT) pendant plus de 6 mois. Elle peut faire suite à une hépatite aiguë symptomatique ou non.
La biopsie du foie est indispensable. Elle permet, sur l’aspect des lésions, de faire la différence entre «hépatite chronique persistante» et «hépatite chronique active». Elle permet aussi de guider le traitement.
2. Manifestations extrahépatiques dues à l’infection chronique par le virus B
Au cours de l’hépatite chronique B des atteintes d’autres organes que le foie peuvent se manifester:
a).Vascularites (dont péri-artérite noueuse)
Les vascularites sont des atteintes d’origine immunologique des vaisseaux sanguins. Elles se manifestent par les lésions qu’elles provoquent dans les organes irrigués par ces vaisseaux. Parmi elles, la péri-artérite noueuse (PAN), touchant les vaisseaux de moyen calibre, est particulière par l’aspect des lésions et par son association avec l’infection chronique par le virus B. Ses manifestations peuvent être variables. Les signes les plus couramment présents sont l’altération de l’état général, l’amaigrissement, la fièvre, des douleurs diffuses musculaires ou articulaires.
On peut également observer des signes très variables en rapport avec l’atteinte des différents organes irrigués par les vaisseaux impliqués. Des lésions cutanées: nodules cutanés sur les membres inférieurs, petites taches rouges (purpura pétéchial) infiltrées à la palpation, ulcérations nécrotiques, ecchymoses spontanées, urticaire. Des atteintes neurologiques de type multinévrites: déficits moteurs ou sensitifs variables en fonction du (des) nerfs atteints. Des atteintes de la plèvre, du poumon, du cœur, du péricarde. Des atteintes digestives: syndrome douloureux abdominal aigu.
Le diagnostic se fait sur l’aspect spécifique des lésions à la biopsie musculaire.
b).Néphropathie glomérulaire membrano-proliférative
L’atteinte rénale peut se manifester par la présence de sang dans les urines: hématurie macroscopique, ou microscopique révélée par la bandelette ou l’examen des urines. Il peut s’y associer une protéinurie, détectée à la bandelette ou par dosage pondéral sur les urines de 24 heures. Quand elle est importante la protéinurie peut être responsable d’oedèmes. Le dosage de l’urée et de la créatinine peuvent montrer une insuffisance rénale. Le diagnostic est fait à la biopsie du rein qui montre une atteinte particulière des glomérules.
3 Cirrhose
L’hépatite chronique (active ou persistante) peut évoluer en plusieurs années vers la cirrhose du foie. L’infection chronique par le virus B peut parfois avoir été méconnue jusque là.
La cirrhose peut rester asymptomatique plusieurs années (on parle alors de cirrhose compensée). Elle peut être suspectée à l’examen clinique devant l’existence d’un gros foie ferme et indolore. D’autres signes sont souvent associés: une grosse rate, une circulation veineuse sous-cutanée abdominale, une érythrose des paumes.
Elle devient symptomatique quand elle est décompensée. Plusieurs manifestations peuvent attirer l’attention: ascite, hémorragie digestive (haute ou basse), encéphalopathie, ictère (qui est rarement isolé).
L’aspect du foie est modifié à l’échographie. Le diagnostic de cirrhose est affirmé par l’examen de la biopsie du foie.
4 Carcinome hépato-cellulaire
Chez environ 5 % de l’ensemble des patients infectés, l’hépatite B évolue vers le carcinome hépato-cellulaire (CHC) après 20 à 30 ans d’évolution d’hépatite chronique. Il apparaît généralement sur une cirrhose. Il s’agit d’un cancer du foie dont l’évolution est le plus souvent fatale. Méconnu quand il est de petite taille, il doit être dépisté par le dosage de l’alpha-foeto-protéine et la surveillance de l’échographie abdominale chez les porteurs chroniques du virus B. Plus tardivement il se manifeste par des douleurs abdominales et une altération de l’état général.
Diagnostic
La responsabilité du virus B est affirmée par la positivité de l’antigène HBs dans ce contexte.
Traitement
Le traitement de l’hépatite chronique repose sur l’interféron et des antiviraux.
V. Hépatite D
Définition de la maladie
1. Hépatite aiguë
En cas de co-infection B-Delta, le tableau est celui d’une hépatite B aiguë.
Chez un porteur chronique du virus B (Ag HBs), la surinfection par le virus Delta provoque un tableau d’hépatite aiguë avec fièvre, signes généraux, ictère. L’évolution vers l’hépatite chronique est plus fréquente qu’en l’absence de surinfection.
2. Hépatite fulminante
Le risque d’hépatite fulminante est 10 à 20 fois plus important en cas de co-infection avec le virus D, qu’en cas d’hépatite B seule. L’hépatite fulminante associe encéphalopathie (troubles de conscience et coma) et syndrome hémorragique.
3. Hépatite chronique
Le tableau clinique de l’hépatite chronique D est le même que celui de l’hépatite B.
Diagnostic
Le diagnostic d’hépatite D se fait par la mise en évidence chez un patient infecté par le virus B (Ag HBs) de l’antigène du virus D (Ag D)
Traitement
Le traitement de l’hépatite aiguë est symptomatique. En dehors de l’alcool, aucune restriction alimentaire n’est nécessaire.
Le traitement de l’hépatite chronique est celui de l’hépatite B.
VI Hépatite C
Définition de la maladie
L’incubation est habituellement de 6 à 8 semaines (avec des extrêmes de 2 à 26 semaines).
1 Hépatite aiguë
L’hépatite C est asymptomatique dans plus de 90% des cas. Elle passe le plus souvent inaperçue en l’absence de dosage des transaminases du foie. Elle peut se présenter comme une hépatite aiguë avec fièvre, signes généraux et ictère.
2 Hépatite chronique
Dans 90% des cas, l’hépatite C évolue vers la chronicité. L’hépatite chronique est le plus souvent asymptomatique. Elle se manifeste par la persistance du virus C dans le sang (détecté par PCR); le profil des anticorps anti-VHC ne permet pas de différencier les hépatites guéries des formes chroniques. Les transaminases peuvent rester élevées, être fluctuantes, ou redevenir normales. L’importance des lésions du foie peut être variable et ne peut pas être prédit par les variations des transaminases. La biopsie du foie est indispensable. Elle permet d’apprécier l’activité de l’hépatite et l’importance de la fibrose. Elle guide les indications du traitement.
3. Manifestations extrahépatiques dues à l’infection chronique par le virus C
Au cours de l’infection chronique par le virus C peuvent apparaître diverses manifestations secondaires à l’atteinte d’autres organes que le foie. Elles sont très variées, en général de mécanisme immunologique. Certaines sont liées à la présence de cryoglobulines dans le sang. Ces anticorps (immunoglobulines ou Ig) irréguliers sont caractérisés par leur capacité à précipiter à des températures basses.
Manifestations associées à une cryoglobulinémie mixte essentielle
La cryoglobulinémie est mixte car elle est composée d’Ig polyclonales (plusieurs clones d’anticorps différents) ou de l’association d’Ig polyclonales et monoclonale. Cette cryoglobuline peut être mise en évidence dans le sang et caractérisée (monoclonale, polyclonale, ou l’association des deux). Des précautions sont nécessaires pour le prélèvement et le transport des tubes de sang (à cause de la précipitation au froid). Les manifestations liées à une cryoglobulinémie sont variables:
- Purpura: les lésions cutanées sont rougeâtres punctiformes ou de petite taille. Elles prédominent sur les membres inférieurs et les régions déclives. Elles ne s’effacent pas à la pression. Elles sont infiltrées à la palpation.
- Vascularite: les vascularites sont des atteintes d’origine immunologique des vaisseaux sanguins. Elles se manifestent par les lésions qu’elles provoquent dans les organes irrigués par ces vaisseaux. Il peut s’agir de lésions cutanées dont l’aspect est variable (purpura, ulcérations, nécrose…), d’atteintes articulaires, d’atteintes musculaires…Le diagnostic se fait sur la biopsie d’éventuelles lésions cutanées ou la biopsie neuro-musculaire.
- Neuropathie périphérique: l’atteinte des nerfs périphériques liée à une cryoglobulinémie est responsable de déficits moteurs ou sensitifs dont le territoire est variable en fonction des nerfs impliqués. Le contexte d’hépatite chronique C et la cryoglobulinémie orientent le diagnostic.
- Syndrome sec lié à une atteinte des glandes salivaires et lacrymales. Il se manifeste par une sensation de sécheresse de la bouche (parfois révélée par des mycoses buccales à répétition) et des yeux. Le test de Schirmer et surtout les biopsies de glandes salivaires confirment le diagnostic.
- Néphropathie membrano-proliférative: l’atteinte rénale peut se manifester par la présence de sang dans les urines: hématurie macroscopique, ou microscopique révélée par la bandelette ou l’examen cyto-bactériologique des urines. Il peut s’y associer une protéinurie, détectée à la bandelette ou par dosage pondéral sur urines de 24 heures. Quand elle est importante la protéinurie peut être responsable d’oedèmes. Le dosage de l’urée et de la créatinine peut montrer une insuffisance rénale. Le diagnostic est fait à la biopsie du rein qui montre une atteinte particulière des glomérules.
Manifestations sans cryo-globulinémie
Certaines manifestations satellites de l’infection chronique par le virus C peuvent se voir en l’absence de cryoglobulinémie:
- Porphyrie cutanée tardive: elle se manifeste par des signes d’hyperfragilité cutanée avec des lésions bulleuses parfois hémorragiques et des érosions cutanées sur les zones découvertes (visage et dos des mains notamment). Il existe aussi des lésions de dermatose actinique chronique: vieillissement prématuré de la peau, pigmentation brunâtre diffuse.
- Lichen plan: les lésions sont papuleuses (surélevées à la palpation) fermes, brillantes à jour frisant, de coloration rouge rosé ou violacée. Elles sont parfois parcourues de stries saillantes arborisées. Ces lésions sont isolées, ou confluent pour donner des formes polycycliques à contours irréguliers. Le lichen plan est souvent très prurigineux. Le grattage qui en résulte provoque l’éclosion de nouvelles lésions. Le diagnostic se fait sur l’aspect des lésions ou, dans les cas difficiles, sur la biopsie cutanée.
- Urticaire: des lésions d’urticaire chronique peuvent s’observer au cours d’une hépatite C chronique.
La responsabilité du virus C dans toutes ces manifestations est affirmée par la présence d’une hépatite C chronique dans ce contexte.
4. Cirrhose
Après 10 à 20 ans d’évolution d’une hépatite chronique active C, une cirrhose apparaît chez 20 % des malades. Ce risque est plus important en cas de consommation habituelle d’alcool.
La cirrhose peut rester asymptomatique plusieurs années (on parle alors de cirrhose compensée). Elle peut être suspectée à l’examen clinique devant l’existence d’un gros foie ferme et indolore. D’autres signes sont souvent associés: une grosse rate, une circulation veineuse sous-cutanée abdominale, une érythrose des paumes.
Elle devient symptomatique quand elle est décompensée. Plusieurs manifestations peuvent attirer l’attention: ascite, hémorragie digestive (haute ou basse), encéphalopathie, ictère (qui est rarement isolé).
L’aspect du foie est modifié à l’échographie. Le diagnostic de cirrhose est affirmé par l’examen de la biopsie du foie.
5 Carcinome hépato-cellulaire
Un carcinome hépato-cellulaire (CHC) apparaît chez 1 à 4 % des patients porteurs de cirrhose par an. Il s’agit d’un cancer du foie dont l’évolution est le plus souvent fatale. Méconnu quand il est de petite taille, il doit être dépisté par le dosage de l’alpha-foeto-protéine et la surveillance de l’échographie abdominale chez les patients ayant une hépatite chronique. Plus tardivement il se manifeste par des douleurs abdominales et une altération de l’état général.
Diagnostic
Le diagnostic d’hépatite virale C se fait sur le dosage des transaminases hépatites (ALAT ou SGPT, et ASAT ou SGOT) qui sont modérément élevées. La responsabilité du virus C est affirmée par la mise en évidence des anticorps dirigés contre lui (anti-VHC) par les méthodes ELISA de troisième génération.
Traitement
Le traitement de l’hépatite aiguë est symptomatique. En dehors de l’alcool, aucune restriction alimentaire n’est nécessaire. Il faut éviter tout médicament non indispensable.
Le traitement de l’hépatite chronique repose sur l’association d’interféron alpha sous-cutané et de ribavirine.