Description clinique de la maladie indemnisable (novembre 2007)
Eczéma
Définition de la maladie
Un eczéma se définit comme une inflammation superficielle de la peau accompagnée de prurit et caractérisée par une éruption polymorphe formée d’érythème, de vésicules, de croûtes et de desquamation.
L’eczéma de contact allergique peut être défini comme un eczéma consécutif à l’application sur la peau d’une substance exogène agissant comme un haptène. Celui-ci déclenche une réaction d’hypersensibilité faisant intervenir des cellules présentatrices d’antigènes, telles que les cellules de Langerhans et les lymphocytes T.
Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique et doit tenir compte de plusieurs critères : la clinique, l’anamnèse et l’obtention de tests épicutanés (ou autres) positifs.
La clinique retrouve les différentes lésions citées dans la définition qui se succèdent généralement en 4 phases (phase d’érythème prurigineux, plus ou moins oedémateux ; phase de vésiculation ; phase de suintement ; phase de régression).
L’eczéma se traduit toujours, sur le plan anatomo-pathologique, par une «spongiose» (distension oedémateuse des espaces intercellulaires des kératinocytes) associée à l’«exoserose» (œdème du derme superficiel) et l’«exocytose» (migration dans l’épiderme de cellules inflammatoires d’origine sanguine).
Sur le plan clinique, l’eczéma de contact allergique peut se présenter sous différents aspects :
- l’eczéma aigu érythémato-papulo-vésiculeux accompagné de prurit ;
- l’eczéma «sec» érythémato-squameux ;
- l’eczéma lichenifié est en général un eczéma ancien, très prurigineux.
Selon la topographie, l’eczéma de contact prend des aspects différents :
- la peau de la face réagit précocément ;
- l’eczéma des mains et des doigts est le plus fréquent (dos des mains et des doigts).
L’eczéma de contact allergique se développe sur les territoires cutanés en contact direct avec l’allergène. Lorsqu’il s’agit d’un premier contact avec l’agent responsable, il n’apparaît en général que cinq à sept jours après le début du contact, parfois beaucoup plus tardivement. Cette période plus ou moins longue correspond à la phase d’induction de la sensibilisation allergique. Ultérieurement, chaque contact avec l’allergène entraîne la réapparition beaucoup plus rapide des lésions, c’est-à-dire après 24 à 48 heures. Ce délai ou période de latence correspond à la phase de révélation d’une réaction immunologique retardée.
L’anamnèse doit être minutieuse (chronologie des faits, sièges des premières lésions, évolutivité). Elle doit rechercher des facteurs professionnels (gestes, produits, action éventuelle de l’arrêt de travail…), vestimentaires, cosmétiques, médicamenteux…, mais aussi le rôle possible des substances liées à l’activité non-professionnelle ou aux activités de loisirs (jardinage, bricolage, entretien…).
L’anamnèse, aussi précise que possible, ne peut fournir que des indices de présomption. Elle doit être confirmée ou infirmée par la réalisation de tests épicutanés.
Les tests épicutanés visent à reproduire «un eczéma en miniature» en appliquant la substance suspecte sur une zone limitée de la peau (habituellement le dos). Ils doivent être réalisés par des personnes ayant l’habitude d’interpréter les résultats afin de valider les critères de pertinence du test et d’imputabilité de la substance.
Le diagnostic différentiel se fait surtout avec la dermite d’irritation (voir tableau comparatif). Il convient de signaler qu’un eczéma de contact allergique peut se greffer sur une autre dermatose préexistante.
Le diagnostic étiologique.
Cliniquement, ces dermatites de contact sont évocatrices par leur localisation. En effet, sont touchés avec prédilection: la face dorsale des doigts et des mains, la face antérieure des poignets et avant-bras, mais aussi le visage avec œdème des paupières fréquent. Les lésions sont souvent très intenses et se reproduisent lors de contacts parfois très fugaces avec l’allergène (simple passage dans un atelier où l’on met en œuvre des époxy). C’est la raison pour laquelle on parle de dermites «aéroportées» dues aux poussières ou vapeurs de résine. Le caractère rythmé par le travail de cet eczéma des parties découvertes est très évocateur.
Pour avoir confirmation du diagnostic, il faut effectuer des tests épicutanés avec les allergènes de ces matières plastiques : dans la grande majorité des cas, c’est la résine qui est responsable des réactions allergiques et en particulier les diglycidyléthers, mais il faut aussi en tester les constituants de base comme l’épichlorhydrine et le bisphénol A, les autres résines époxydiques, les durcisseurs aminés et les phtalates.
Parmi les résines les plus sensibilisantes se trouvent les éthers glycidilyques, le principal d’entre eux étant le diglycidyl éther de bisphénol A (DGEBA), les éthers glycidyliques bromés, puis les allyl-, butyl-, crésyl-, phényl-, et isopropylglycidyl éthers.
Les époxy polyfonctionnelles sont responsables d’allergies souvent très intenses avec des tests négatifs aux époxy classiques. Il s’agit des dérivés du triglycidyl-para-aminophénol (TGPAP), très résistants aux hautes températures, et de la tétraglycidylméthylènedianiline (TGMDA) ayant d’excellentes propriétés mécaniques et adhésives, ce qui en fait un produit très utilisé dans l’industrie aéronautique.
Pour compliquer encore le problème, il convient d’indiquer que les résines époxydiques sont parfois mélangées à d’autres résines sensibilisantes.
En fait, la guérison après éviction de l’allergène responsable vient seule confirmer avec certitude le diagnostic.
Toutefois, pour être significative, cette éviction doit être totale (le simple passage dans un atelier «époxy» du salarié sensibilisé peut redéclencher les lésions). La guérison se fait donc souvent au prix d’un changement de poste de travail (rôle du médecin du travail), voire d’un changement d’emploi.
Evolution
Si l’agent causal est supprimé, l’eczéma disparaîtra, surtout si une thérapeutique appropriée est mise en place.
Si le contact avec l’allergène est maintenu, les récidives seront régulières avec possibilité d’extension de l’atteinte cutanée (atteinte sur l’ensemble du corps) pouvant entraîner des tableaux plus graves.
Traitement
Le traitement comporte en priorité l’éviction des allergènes responsables. Toute autre thérapeutique est vouée à l’échec si une telle éviction ne peut se réaliser.
Le traitement local doit répondre aux règles générales du traitement des eczémas : compresses humides froides et pâte à l’eau à la phase aiguë, suintante ; préparations contenant un corticostéroïde aux phases subaiguë et chronique.
Il n’y a aucune désensibilisation envisageable dans les eczémas de contact allergiques professionnels.
Facteurs de risque
Les différents éléments repris dans l’apparition et l’évolution de la dermite irritative sont à prendre en compte comme facteur de risque de l’eczéma allergique.
Une peau irritée, agressée, sèche, ayant perdu ses fonctions «barrière» physiologiques évoluera plus facilement vers l’eczéma de contact en fonction de l’environnement.