Description clinique de la maladie indemnisable (septembre 2006)
I. Encéphalopathie aiguë
Définition de la maladie
Une encéphalopathie aiguë se définit comme une altération rapide et sévère des fonctions cérébrales supérieures, associée ou non à des troubles de la conscience.
La toxicité cérébrale du mercure est dépendante de sa forme physico-chimique : ce sont surtout les dérivés organiques du mercure qui ont comme organe cible dominant le système nerveux central.
Diagnostic
Une atteinte neurologique centrale peut, de façon exceptionnelle, compliquer une "pneumopathie mercurielle" consécutive à l'inhalation massive de vapeurs ou fumées mercurielles (le plus souvent collective par chauffage intempestif de mercure métallique). Elle se traduit par des céphalées, des tremblements, une ataxie, une baisse de la vision et un syndrome confusionnel plus ou moins important.
L'encéphalopathie mercurielle n'a rien de spécifique ; le diagnostic étiologique repose sur la notion d'exposition, confirmée par les dosages sanguins et urinaires du mercure inorganique.
Evolution
L'évolution a été favorable dans les quelques cas publiés. Il peut parfois persister des séquelles neuropsychiques sous forme d'asthénie, insomnie, incoordination dans les mouvements fins, troubles dépressifs.
Traitement
Le traitement impose l'arrêt de l'exposition et repose sur des mesures symptomatiques.
L'administration d'un chélateur reste d'efficacité controversée dans le traitement des encéphalopathies.
Plusieurs agents chélateurs donneurs de "thiol" ont été proposés et nécessitent une prise en charge en milieu hospitalier.
Facteurs de risque
Il existe une sensibilité individuelle.
Estimation théorique du risque en fonction de l'exposition
L'intoxication aiguë s'accompagne de taux sanguin de mercure inorganique = 100 μg/l, les signes neurologiques apparaissent à des concentrations plasmatiques = 200 μg/l.
II. Tremblement intentionnel
Définition de la maladie
Un tremblement est une agitation involontaire du corps en partie ou en totalité, par petites oscillations rapides.
Dans l'intoxication mercurielle il s'installe lentement et progressivement, il est précédé habituellement de troubles psychiatriques.
On décrit un tremblement bilatéral, touchant initialement les doigts, les lèvres et les paupières. Il s'étend ensuite aux membres et la marche peut alors être difficile. Il est typiquement intentionnel, survenant lors du mouvement volontaire, aggravé par la fatigue et l'émotion, disparaissant pendant le sommeil.
Diagnostic
Le tremblement mercuriel est une véritable entité clinique, caractérisée par l'association de trois éléments (actuellement rare) :
1- le syndrome cérébelleux est constant. Le tremblement s'associe aux autres éléments du syndrome : dysmétrie, hypermétrie, adiadococinésie.
2- le syndrome extrapyramidal se retrouve dans la majorité des cas : tremblement fin de repos, rigidité extrapyramidale, augmentation des réflexes de posture.
3- des petits mouvements de la face, surtout des lèvres, qui constituaient un signe prémonitoire d'intoxication.
Le diagnostic est clinique mais l'enregistrement électromyographique peut mettre en évidence une activité musculaire anormale type myoclonies. Son diagnostic étiologique repose sur la notion d'exposition ancienne au mercure (confirmée par un dosage urinaire du mercure inorganique) ou, exceptionnellement, d'exposition aiguë (confirmée par un dosage sanguin du mercure inorganique = 100 μg/l).
Evolution
Le tremblement est partiellement réversible si l'éviction est suffisamment précoce.
Dans les formes évoluées, rares actuellement, il s'intègre dans un tableau d'encéphalopathie chronique avec syndrome cérébelleux complet.
Traitement
Le traitement de l'intoxication chronique associe l'arrêt de l'exposition et, dans certains cas, la mise en œuvre de la chélation.
Facteurs de risques
Il existe une susceptibilité individuelle.
Estimation théorique du risque en fonction de l'exposition
La toxicité du mercure est dose dépendante : les tremblements surviennent pour des niveaux d'exposition compris entre 0,1 et 0,2 mg/m3 (pour une exposition continue 8 heures/jour, tous les jours ouvrés, pendant une année) entraînant des taux urinaires supérieurs à 100 μg/g de créatinine.
III. Ataxie cérébelleuse
Définition de la maladie
L'ataxie correspond à une incoordination des mouvements volontaires avec conservation de la force musculaire. L'atteinte cérébelleuse se traduit par une instabilité à la station debout immobile et pendant la marche.
L'examen clinique retrouve une dysmétrie, une adiadococinésie, un signe de Romberg positif, un graphisme hypermétrique, parfois associés à une rigidité extrapyramidale et une hyperréflexie.
Evolution
Les formes évoluées, actuellement rares, réalisent un tableau d'encéphalopathie chronique avec syndrome cérébelleux complet et une détérioration intellectuelle plus ou moins importante.
Traitement
Le traitement de l'intoxication chronique associe l'arrêt de l'exposition et la mise en œuvre, dans certains cas d'intoxications massives, de la chélation.
Facteurs de risques
Il existe également une susceptibilité individuelle.
Estimation théorique du risque en fonction de l'exposition
La toxicité du mercure est dose dépendante : les altérations cognitives sont possibles dès 30 μg/g de créatinine mais les signes neurologiques (tremblements, ataxie) surviennent pour des niveaux d'exposition compris entre 0,1 et 0,2 mg/m3 (pour une exposition continue 8 heures/jour, tous les jours ouvrés, pendant une année) entraînant des taux urinaires supérieurs à 100 μg/g de créatinine.
IV. Stomatite
Définition de la maladie
Une stomatite désigne une inflammation de la muqueuse buccale.
Diagnostic
Dans le cadre d'une intoxication chronique au mercure, il s'agit d'une stomatite sèche et douloureuse, les gencives peuvent être enflammées et saigner aisément.
Il s'agit classiquement d'un tableau de gingivo-stomatite mercurielle associant une hypersialorrhée avec perception d'un goût métallique dans la bouche, de gingivorragies lors du brossage et d'une parodontolyse (déchaussement des dents).
Parfois, on observe un liseré mercurique sur les gencives qui ressemble au liseré saturnique.
Cette stomatite est la conséquence de l'élimination salivaire du métal qui n'est pourtant qu'une voie mineure.
Evolution
Elle sera d'autant plus réversible que la prise en charge et l'éviction sera précoce.
Traitement
Il repose sur l'arrêt de l'exposition mercurielle. La mise en œuvre de la chélation ne sera justifiée que s'il existe des signes neurologiques ou rénaux.
Facteurs de risques
Une mauvaise hygiène bucco-dentaire favorise la survenue de ce tableau de gingivo-stomatite.
Estimation théorique du risque en fonction de l'exposition
Elle est généralement associée à l'atteinte neurologique, ce qui correspond donc à des niveaux d'exposition entraînant des taux urinaires supérieurs à 100 μg/g de créatinine.
V. Coliques et diarrhées
Définition de la maladie
On parle de coliques pour désigner toute douleur abdominale dynamique qui naît brusquement, se propage et dont l'intensité ondulante est entre-coupée de sédations plus ou moins complètes et de paroxysmes.
La diarrhée est caractérisée par l'évacuation trop fréquente et trop rapide de selles trop liquides.
Ces symptômes se voient essentiellement au cours d'intoxications aiguës par ingestion de sels de mercure.
Dans les intoxications mercurielles graves et prolongées, on peut noter une anorexie, des nausées, parfois des vomissements, avec une diarrhée simple ou dysentériforme.
Traitement
Le traitement de l'intoxication chronique associe l'arrêt de l'exposition et la mise en œuvre de la chélation.
Estimation théorique du risque en fonction de l'exposition
Dans le cadre d'exposition prolongée et sévère à des vapeurs de mercure et/ou des poussières de dérivés mercuriels des manifestations digestives peuvent survenir même si elles sont très rares.
Signalons par contre, que lors d'une ingestion accidentelle de sels mercuriques, une inflammation de l'ensemble du tractus gastro-intestinal provoque un tableau classique de coliques et diarrhées souvent sanglantes.
VI. Néphrite azotémique
Définition de la maladie
Ce terme, actuellement abandonné par la nosologie médicale, désigne un tableau de néphropathie responsable d'une insuffisance rénale.
L'atteinte rénale est rare et tardive avec le mercure élémentaire, plus marquée lors de l'exposition aux composés minéraux.
Le mercure est responsable de deux types d'atteinte rénale : une tubulopathie dose-dépendante par mécanisme toxique et une glomérulopathie extramembraneuse de mécanisme immunotoxique (qui ne survient que chez certains individus d'une collectivité exposée aux vapeurs de mercure).
Diagnostic
Classiquement, la glomérulopathie se traduit par une protéinurie isolée pouvant évoluer vers un syndrome néphrotique complet.
La composante tubulaire se traduit par la présence de protéine de bas poids moléculaire dans les urines (ß2 microglobuline).
Evolution
L'insuffisance rénale, actuellement exceptionnelle, est l'issue, en cas d'éviction tardive, des atteintes précédemment décrites. Elle est à ce stade irréversible.
Traitement
Le traitement de l'intoxication chronique impose l'arrêt de l'exposition. Au stade irréversible d'insuffisance rénale la chélation est inutile et dangereuse.
Le traitement de la tubulopathie aiguë, en cas d'intoxication massive, est symptomatique.
Estimation théorique du risque en fonction de l'exposition
De nombreuses études épidémiologiques ont montré que la prévalence des signes biologiques d'atteinte rénale augmente significativement lorsque l'excrétion du mercure dépasse régulièrement 50 μg/g de créatinine.
Aucune atteinte tubulaire n'est généralement décelable lorsque la concentration atmosphérique reste inférieure à 50 μg/m3 et que le taux urinaire de mercure ne dépasse pas 50 μg/g de créatinine (des études récentes abaissant ce seuil à 25 μg/g de créatinine).
Pour les effets glomérulaires, il n'est pas possible de fixer des valeurs seuil compte tenu de leur mécanisme immunologique non dose-dépendant. Il n'a cependant jamais été rapporté d'atteintes glomérulaires chez des travailleurs dont le taux urinaire de mercure était inférieure à 50 μg/g de créatinine.
VII. Eczéma
Si le passage transcutané du mercure a été utilisé autrefois en thérapeutique sous forme d'"onguent napolitain" dans le traitement de la syphilis, les dermatoses de contact sont néanmoins beaucoup plus rares avec les dérivés minéraux qu'avec les dérivés organiques du mercure.
Définition de la maladie
Un eczéma se définit comme une inflammation superficielle de la peau accompagnée de prurit et caractérisée par une éruption polymorphe formée d'érythème, de vésicules, de croûtes et de desquamation.
L'eczéma de contact allergique peut être défini comme un eczéma consécutif à l'application sur la peau d'une substance exogène agissant comme un haptène. Celui-ci déclenche une réaction d'hypersensibilité faisant intervenir des cellules présentatrices d'antigènes, telles que les cellules de Langerhans et les lymphocytes T.
Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique et doit tenir compte de plusieurs critères : la clinique, l'anamnèse et l'obtention de tests épicutanés (ou autres) positifs.
La clinique retrouve les différentes lésions citées dans la définition qui se succèdent généralement en 4 phases (phase d'érythème prurigineux, plus ou moins oedémateux ; phase de vésiculation ; phase de suintement ; phase de régression).
L'eczéma se traduit toujours, sur le plan anatomo-pathologique, par une "spongionse" (distension oedémateuse des espaces intercellulaires des kératinocytes) associée à l'"exocytose" (migration dans l'épiderme de cellules inflammatoires d'origine sanguine). Sur le plan clinique, l'eczéma de contact allergique peut se présenter sous différents aspects :
- l'eczéma aigu érythémato-papulo-vésiculeux accompagné de prurit,
- l'eczéma "sec" érythémato-squameux,
- l'eczéma lichenifié est en général un eczéma ancien, très prurigineux.
Selon la topographie, l'eczéma de contact prend des aspects différents :
- la peau de la face réagit précocement,
- l'eczéma des mains et des doigts est le plus fréquent (dos des mains et des doigts).
L'eczéma de contact allergique se développe sur les territoires cutanés en contact direct avec l'allergène. Lorsqu'il s'agit d'un premier contact avec l'agent responsable, il n'apparaît en général que cinq à sept jours après le début du contact, parfois beaucoup plus tardivement. Cette période plus ou moins longue correspond à la phase d'induction de la sensibilisation allergique. Ultérieurement, chaque contact avec l'allergène entraîne la réapparition beaucoup plus rapide des lésions, c'est-à-dire après 24 à 48 heures. Ce délai ou période de latence correspond à la phase de révélation d'une réaction immunologique retardée.
Le mercure métal est également irritant et peut déclencher la formation d'un granulome s'il est injecté accidentellement dans la peau.
Des éruptions généralisées érythémato-pustuleuses fébriles peuvent survenir suite au bris d'un thermomètre contenant du mercure.
L'anamnèse doit être minutieuse (chronologie des faits, sièges des premières lésions, évolutivité). Elle doit rechercher des facteurs professionnels (gestes, produits, action éventuelle de l'arrêt de travail...), vestimentaires, cosmétiques, médicamenteux..., mais aussi le rôle possible des substances liées à l'activité non professionnelle ou aux activités de loisirs (jardinage, bricolage, entretien...).
L'anamnèse, aussi précise que possible, ne peut fournir que des indices de présomption. Elle doit être confirmée ou infirmée par la réalisation de tests épicutanés.
Les tests épicutanés visent à reproduire "un eczéma en miniature" en appliquant la substance suspecte sur une zone limitée de la peau (habituellement le dos). Ils doivent être réalisés par des personnes ayant l'habitude d'interpréter les résultats afin de valider les critères de pertinence du test et d'imputabilité de la substance.
C'est en étudiant, en 1895, l'"hypersensibilité spécifique" de l'onguent gris de mercure que Jadassohn a publié la première description du test épicutané.
Le métal lui-même est l'allergène (tout comme le nickel ou le cobalt).
En général, il existe une allergie croisée entre les dérivés inorganiques du mercure comme l'oxyde jaune de mercure, le précipité blanc de mercure (ammoniated mercury) ou encore l'oxycyanure de mercure par exemple. On rencontre plus exceptionnellement une allergie croisée avec certains dérivés organiques du mercure (thiomersal ou borate de phénylmercure par exemple).
L'allergie au mercure d'origine iatrogène est probablement moins rencontrée à l'heure actuelle étant donné la nette diminution de prescriptions de précipité blanc du mercure et d'oxyde jaune de mercure.
Le diagnostic différentiel se fait surtout avec la dermite d'irritation (tableau comparatif). Il convient de signaler qu'un eczéma de contact allergique peut se greffer sur une autre dermatose préexistante.
Evolution
Si l'agent causal est supprimé, l'eczéma disparaîtra, surtout si une thérapeutique appropriée est mise en place.
Si le contact avec l'allergène est maintenu, les récidives seront régulières avec possibilité d'extension de l'atteinte cutanée (atteinte sur l'ensemble du corps) pouvant entraîner des tableaux plus graves.
Traitement
Le traitement comporte en priorité l'éviction des allergènes responsables. Toute autre thérapeutique est vouée à l'échec si une telle éviction ne peut se réaliser.
Le traitement local doit répondre aux règles générales du traitement des eczémas : compresses humides froides et pâte à l'eau à la phase aiguë, suintante ; préparations contenant un corticostéroïde aux phases subaiguë et chronique.
Il n'y a aucune désensibilisation envisageable dans les eczémas de contact allergiques professionnels.
Facteurs de risque
Les différents éléments repris dans l'apparition et l'évolution de la dermite irritative sont à prendre en compte comme facteur de risque de l'eczéma allergique.
Une peau irritée, agressée, sèche, ayant perdu ses fonctions "barrière" physiologiques évoluera plus facilement vers l'eczéma de contact en fonction de l'environnement.